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质子治疗应用模式最大样本量研究

2020/3/24 作者:美中嘉和肿瘤防治科普团队

所属类型

其他癌症

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放射治疗(RT)是癌症治疗的重要组成部分,据估计,约40%~50%的癌症患者在治疗过程中接受了放疗。技术的进步导致了多种放疗方式的发展。与传统光子放疗相比,质子治疗(PBT)可以提供更精确、更大剂量的照射,最大程度地减少对周围健康组织的损伤。理论上,这可以减少某些癌症的早期和晚期毒性反应。尽管PBT从20世纪80年代后期开始使用,但PBT高昂的启动与运营成本,以及有限的可用性限制了其使用。


加利福尼亚大学戴维斯分校等机构的研究人员调查了加利福尼亚州(以下简称“加州”)PBT的应用模式和决定因素,了解PBT对患者和社会的相对价值。研究期间,加州共运营2个质子治疗中心(Loma Linda大学和加州质子治疗中心)和1个眼科质子治疗中心(加州大学旧金山分校)。原文发表于《The American Journal of Managed Care》。

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研究人群


2003~2016年,CCR登记的在第一个疗程中接受RT的癌症患者。CCR是世界上最大的以人口为基础的区域癌症登记处,每年收集超过16万的新诊断癌症病例报告。 


根据放射治疗方式,将癌症患者分为两组:接受PBT的患者和接受其他类型RT的患者,包括光子、电子、调强和适形或3D放疗。

根据支付信息将健康保险分为6类:私人保险(包括医疗保险和私人补充保险)、医疗保险、医疗补助、医疗保险-医疗补助双覆盖、县级补助(包括地方公共管理的健康计划)和无保险/自付。

根据监测、流行病学和最终临床结局对癌症进行分期。

人群种族/民族分为以下4类:非拉美裔白人(白人)、黑人、拉美裔和亚裔。

诊断年龄分为4类:<40岁,40~64岁、65~74岁,≥75岁。

社会经济地位(SES)根据患者在诊断时的居住区确定的综合评分来衡量。

合并症:通过将CCR数据与全州医院出院、非卧床护理和紧急情况等数据综合分析,获取患者的合并症情况。

根据诊断时的住所信息计算到治疗中心的距离,并将其分为3类:<50英里,50~100英里和>100英里。


统计学方法


总结接受PBT和其他类型RT患者的人口统计学特征。使用卡方检验来评估分类变量的频率分布差异。采用多变量逻辑回归模型用于确定PBT的独立决定因素,其他类型的放疗作为参考。模型中的自变量包括癌症类型、性别、年龄、种族/民族、社会经济地位、医疗保险类型、治疗距离和肿瘤分期。

  

研究结果


研究期间,共2,499,510例患者诊断癌症,578,632例患者(23%)接受了RT,其中8609例接受了PBT(占接受RT治疗患者的1.5%)。PBT最常用于前列腺癌(41.3%)、乳腺癌(14.0%)、眼部癌症(11.8%)、肺癌(6.1%)和脑肿瘤(6.0%)。


表:加州地区2003-2016年,接受PBT的患者癌症类型(n=578,632)

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PBT的应用与白人或男性、年龄较小、社会经济地位较高、医疗保险或医疗保险-医疗补助双覆盖、无保险/自付以及就近治疗显著相关。



接受PBT治疗的癌症患者中男性的比例(66%)明显高于女性。

种族/民族分布PBT组白人占70.7%,其他类型RT组白人占63.2%。

在诊断时接受医疗保险的比例:PBT治疗组的患者数量是接受其他类型RT组的3倍。

诊断时为原位或局部癌症的患者比例:PBT组为71.7%,其他类型RT组仅50%。

有≥1种合并症的患者比例:PBT组明显小于其他类型RT组(17.3% vs 26.4%)。

居住地距PBT中心<50英里的患者比例:PBT组明显大于其他类型RT组 (45.0% vs 17.2%)。


2003~2004年,PBT的使用最高,之后随着时间的推移下降。2003~2008年,眼部/眼眶癌症患者接受PBT的比例最高,约50%,在此之后,这一比例稳步下降至2016年的35%。PBT在前列腺癌患者中的使用再2004~2011年稳步上升,此后下降。

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2003~2016年加州按年份和癌症类型划分的PBT使用量(n=578,632)

 

随着时间的推移,接受PBT的患者其保险类型有显著变化。2003年,接受PBT的癌症患者中,具有私人保险的患者比例最高,随后下降。2003~2011年,接受PBT的癌症患者中,具有医疗保险的患者增加了262%,随后急剧下降;这一趋势与拥有医疗保险-医疗补助双覆盖的患者无显著差别。

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2003~2016年加州按保险类型划分的所有癌症类型PBT的使用趋势(n=578,632)

 

所有癌症类型的多变量模型结果确定了PBT使用的几个重要决定因素。


与其他类型的癌症患者相比,眼部/眼眶癌患者接受PBT的几率更高(几率比为90.9; 95%CI:81.8~100.9)。前列腺癌和脑肿瘤/中枢神经系统癌患者接受PBT治疗的几率分别是其他类型癌症患者的4倍和2倍,而乳腺癌患者接受PBT治疗的几率要低15%。

女性接受PBT治疗的比例比男性低13%。

随着年龄的增长,患者接受PBT治疗的可能性更小。与40岁以下的患者相比,75岁以上的患者接受PBT治疗的几率降低了68%。

黑人、拉美裔和亚裔患者接受PBT治疗的几率(11%~16%)明显低于白人患者。

居住在距PBT中心>50英里的患者接受PBT的几率降低了75%。对居住在PBT中心<50英里的患者进行单独的亚组分析,结果与包括所有癌症患者的模型大体相似,但有两个明显的例外:居住在距PBT中心<50英里的黑人患者和接受医疗补助的患者接受PBT的几率分别比白人和具有私人保险的人高出21%和29%。

社会经济地位越高,接受PBT治疗的几率越大,社会经济地位越高的个体接受PBT治疗的几率比社会经济地位越低的个体高23%。

具有医疗保险的患者接受PBT的几率是具有私人保险患者的4倍。有医疗保险-医疗补助双覆盖的患者和无保险/自付的患者分别比具有私人保险的患者接受PBT的几率高出66%和42%。

诊断时为癌症为区域性或远处转移的患者接受PBT的几率比在诊断时为局限性癌症的患者低30%。

合并症与接受PBT呈负相关。与无合并症的患者相比,合并症指数≥1的患者接受PBT的比例低3%~13%。与无合并症的患者相比,不明合并症的患者接受PBT的比例高26%。


癌症部位的多变量模型确定了PBT应用中明显的部位特异性模式。


随着年龄的增长,前列腺癌、脑肿瘤和乳腺癌患者接受PBT治疗的几率明显降低,而40~64岁和65~74岁的眼部/眼眶癌患者接受PBT治疗的几率分别比40岁以下患者高70%和36%。

患有前列腺癌和眼部/眼眶癌的黑人、拉美裔和亚裔接受PBT治疗的几率大约只有白人的一半。亚裔和拉美裔乳腺癌患者接受PBT治疗的几率分别比白人高21%和31%。

中等和高等社会经济地位的前列腺癌患者接受PBT的几率分别比低社经地位的患者高29%和32%。然而,在脑肿瘤患者中,社会经济地位高的患者接受PBT治疗的可能性低于社会经济地位较低的患者。

有医疗保险的患者接受PBT治疗的几率是有私人保险的患者的2到5倍。具有医疗补助的眼部/眼眶癌患者接受PBT的几率高达67%,而具有医疗补助的前列腺癌和乳腺癌患者接受PBT的几率分别为37%和49%。患有前列腺癌、眼部/眼眶癌或乳腺癌的具有医疗保险-医疗补助双覆盖的患者,与具有私人保险的患者相比,接受PBT的几率分别高63%、59%和39%。没有保险/自付的前列腺癌患者接受PBT的可能性是私人保险患者的近五倍,而眼部/眼眶癌患者接受PBT的几率比私人保险患者低66%。


结论


这是首次针对所有癌症类型和年龄组的人群进行的PBT研究,也是迄今为止,PBT患者样本量最大的研究,它响应了国家癌症政策小组呼吁进一步研究PBT应用模式的要求。研究显示,按人口特征和健康保险类型使用PBT存在显著差异。种族和社会经济的差异值得进一步研究。需要对PBT在特定癌症上的应用模式和有效性进行更详尽的研究,以得出有关PBT成本效益比的更强有力的结论。


参考文献:Parikh-Patel A,Morris CR,MaguireFB,et al. A population-based assessment of proton beam therapy utilization in California.Am J Manag Care 2020;26:e28-e35.


质子专区介绍:
相比传统放疗,质子治疗作为“精准治疗”的新一代代表,利用质子射线所具有的独特物理特性,以极快的速度、很小的放射剂量进入人体,迅速到达肿瘤组织并释放全部剂量,而肿瘤后方和侧方的正常组织及器官受到的照射剂量几乎为零,从而实现以最大的照射剂量杀伤肿瘤组织的同时又最大限度地避免了周围组织及器官的损伤,实现更加精确的“精准治疗”。
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关键词

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