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美中嘉和国际多学科会诊实录 | 面对疾病进展,晚期肺癌患者的下一步治疗该何去何从?

2018年12月08日 作者:美中嘉和肿瘤防治科普团队

所属类型

肺癌

肿瘤的产生与细胞过度、异常增生有关,这也决定了在肿瘤治疗过程中,可能会发生病情的反复。

 

美中嘉和国际多学科会诊(MDT)此次就迎来了这样一位患者,这位77岁晚期非小细胞肺癌患者因为存在EGFR 21外显子突变,之前一直在使用特罗凯进行靶向治疗,在过去多次评估中,疾病一直处于部分缓解或者疾病稳定的状态。可2018年11月份的胸部CT增强结果显示,她的疾病发生进展,一直缩小的肺部肿瘤又“长大”了。患者下一步该怎么治疗呢?

 

一起来看美中嘉和的专家会给出这位患者怎样的治疗方案吧。


美中嘉和国际多学科会诊


美中嘉和国际多学科会诊,聚集了来自上海美中嘉和肿瘤门诊部、新加坡泰和国际医院、美国MD安德森癌症中心的肿瘤专家,每周两次多学科集体讨论,致力于为患者提供具有国际水准的肿瘤多学科会诊服务。

 

上海美中嘉和肿瘤门诊部首先对这位患者的病情进行了全面了解,随后,针对患者病情及诉求,中、新两方肿瘤外科、肿瘤放疗科、肿瘤内科、影像科、肿瘤护理等专科的医疗队伍,开启了此次的多学科会诊。

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上海美中嘉和肿瘤门诊部

首席医疗官:傅深

放疗科医生:张小建、朴京虎

肿瘤内科医生:朱玉芬

影像科医生:温阿明 

物理师、技师:石焱焱、徐秋怡

护理:杨亮,吕萍,贺艳梅


新加坡泰和国际医院

肿瘤内科医生:黄伟雄 Dr.Ooi

放疗科医生:陈约翰 Dr.Daniel

 

可点击文末的阅读原文,了解专家更多信息。


会诊纪实


会诊开始,与会专家全面、完整地了解了患者的病例资料,详细查看了患者多次的影像学检查资料,然后此次的国际化多学科会诊进入讨论时刻。


诊断

左肺腺癌伴骨转移,cT4N3M1c, IVB期(EGFR 21号外显子突变)


病摘要史

•   患者女性,77岁;主诉:肺癌靶向治疗12月,病灶增大1月。


•   患者2017年10月,出现左季肋部间歇性疼痛,无发热。

•   PET-CT(2017.11.14)提示左肺上叶胸膜下一枚软组织肿块,3.0*3.7cm,可见胸膜牵拉征;左肺散在数枚小结节影,左胸膜多灶性局部增厚伴放射性摄取增高;双侧肺门多发肿大淋巴结,纵隔未见明显肿大淋巴结;左侧胸腔积液,心包少量积液。

•   头颅MR(2017.11.28)未见明显异常。

•   穿刺活检病理(2017.11.30)提示:(左肺,穿刺)极少量异型细胞,结合免疫组化,符合肺腺癌。TTF-1(+),NapsinA(-),P40(-),ALK-Ventana(-),ROS1(-),PD-L1 22C3(组织太少,无法评价)。

•   基因检测:EGFR基因第21号外显子呈突变型。

•   2017年12月开始口服特罗凯治疗。多次复查左肺上叶病灶明显缩小,左侧胸腔积液消失。

•   2018年09月复查胸部CT提示:左肺上叶肿块再次增大,余病灶平稳;查肿瘤指标: CEA >100ng/ml。


目前患者口服特罗凯治疗中,出现血压升高,约160/80mmHg,无特殊不适主诉,精神状况好,近半年无明显体重减轻。


讨论时刻

 

1. 患者接下来该进行怎样的治疗?

过去,对于晚期非小细胞肺癌患者来说,一线的治疗方案基本是全身化疗,但单纯化疗的预后并不理想,近年来靶向药物和免疫治疗的发展已明显提高了患者的生存期。但是对相当一部分患者来说仅靠全身治疗很难长期控制疾病,极有可能出现耐药。

 

不过近年来,有研究指出,对于一些晚期肺癌患者,全身治疗联合局部治疗,能够延长患者的中位无进展生存期和总生存期。比如,The Lancet Oncology上发表的一项 II 期、多中心、随机对照临床研究结果显示,对于寡转移非小细胞肺癌患者(此案例中的患者就是这样的患者)来说,通过全身治疗联合对原发灶的放疗,可以提高患者的无进展生存时间近3倍(11.9 个月 vs 3.9 个月)。因此对于案例中的这位患者,靶向治疗联合放疗是可以选择的治疗方式。

 

而且,依据指南推荐:对于局部进展的此类晚期肺癌患者,应对病灶给予根治性局部治疗并结合靶向治疗,同时做T790M突变检测。

 

所以,给予了这位患者靶向治疗联合局部治疗,并做相应的基因突变检测。

 

2. 那具体的治疗方案应该是怎样的呢?

会诊结论提出:(1)进行肺部病灶局部SBRT治疗,70Gy/10fx;(2)继续靶向药物治疗,并行相应的基因突变检测,2月后复查,若肿块仍然逐渐增大,考虑换靶向药物,如奥西替尼继续治疗。


2.1 SBRT是什么样的治疗?

立体定向体部放射治疗(Stereotactic Body Radiation Therapy,SBRT)是利用高度精准的放射治疗技术,将根治性的放射剂量通过外照射方式聚焦到肿瘤部位,达到杀死肿瘤的目的。因为SBRT是利用每次极高剂量的X射线,短短几次照射即能达到致死性的剂量来消灭肿瘤,所以也称为立体定向消融体部放疗(Stereotactic Ablative Body Radiotherapy,SABR)。


这是一项极具前景的新技术,其优势在于:相较传统放疗,SBRT的治疗次数更少,而且SBRT的高剂量性和精准性既能保证治疗效果又能更好的保护肿瘤周围的正常组织。


然而这样一项前途明媚的新技术在我国的应用并不普遍,这是为什么呢?因为大分割的生物剂量学效应、病人的体位固定、放疗计划的验证、每次放疗时的质量保证都比我们熟悉的传统放疗严苛许多,一旦某一环节出现差错均会对患者造成不可逆的伤害。

 

在美中嘉和,每位患者在进行SBRT治疗时都能得到高质量的保障:(1)由国际多学科会诊制定个性化诊疗方案,每一例放疗定位患者的治疗方案如靶区勾画及治疗计划都经过与美国MD安德森临床医生、剂量师、物理师团队共同讨论后实施;(2)保证一小时最多治疗4位病人,这样能够留出充分的时间对每一位患者的摆位进行图像引导与验证,以追求治疗的精准性;(3)每一位接受SBRT的患者在治疗时,技师、物理师、医生都会在场,进行两次锥形束CT(CBCT)的验证,这也是对治疗精准性的保证;(4)在仪器的精准性方面也做了很多质量保证(QA),加速器设备的验证检查结果均会提交给MD安德森考察评估;(5)有多至16人的医护、技师、物理师团队为精准治疗服务提供保障;(6)严格执行MD安德森癌症中心标准的全流程质控体系。


2.2 关于这位患者SBRT治疗的剂量

根据MD安德森的标准,一般是使用50Gy/4fx或者70Gy/10fx。美中嘉和根据MD安德森指南做了两个计划,最后通过比较正常组织的受量,选择了70Gy/10fx这个方案。

 

事实上,美中嘉和会依据每位患者的情况,做出2-3份计划,并通过进行治疗前计划模拟验证,从中选择出适合患者现阶段状况的最佳方案。 微信图片_20181208113846.jpg

2.3 做基因突变检测

此外,会诊专家一致建议要进行相关的基因检测,然后根据患者是否出现其他基因突变以及患者肺部肿瘤是否仍然增大等情况,对靶向治疗的方案再做进一步的调整——看是否需要更换靶向治疗药物。

 

会诊结论


患者为老年女性,诊断左肺腺癌伴骨转移,为较局限的晚期转移患者,基因检测提示EGFR 21号外显子突变,使用靶向药物12个月,原发病灶增大1月,全身其余病灶稳定,患者一般状况好。


根据患者的病史和目前的指南及临床研究报道,我们推荐继续靶向药物治疗,再次予以相关基因检测,寻找有效靶向药物,并尽早开始原发灶的SBRT放射治疗。另外护理团队也提出对于骨转移的患者容易出现疼痛亦有骨折风险,将对病人和家属加强宣传教育,持续全病程的观察和呵护。


晚期肺癌患者的治疗难度本来就会比较大,很多患者认为此时可选的治疗方式比较少,而且,如果像案例中的这位患者一样出现了疾病进展,可能就“无计可施”了吧。其实不然,正如案例中的这位患者,即使是处于晚期且出现了疾病进展,也能通过靶向治疗联合SBRT治疗的方式来继续下一步的治疗。

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关键词

美中嘉和国际多学科会诊 疾病进展 晚期肺癌

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