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雌激素阳性(ER+)的乳腺癌患者新辅助内分泌药物治疗进展

2018年08月14日 作者:SIBCS

所属类型

乳腺癌

对于局部晚期乳腺癌患者,新辅助化疗联合后续手术治疗为标准治疗方案。然而,有研究表明,在雌激素受体阳性(ER+)的乳腺癌患者中,肿瘤对新辅助化疗(术前化疗)的缓解率较低。乳腺癌内分泌治疗已被广泛用于雌激素受体阳性乳腺癌的术后辅助全身治疗及晚期乳腺癌的治疗,有研究尝试将内分泌治疗作为初始治疗应用于不适合接受其他治疗的老年乳腺癌患者,其中一部分乳腺癌患者的肿瘤得到了长期控制。近期一项综述显示,接受初始内分泌治疗(新辅助内分泌治疗)与进行手术的雌激素受体阳性老年乳腺癌患者的总生存率并无明显差异。

在雌激素受体阳性的局部晚期乳腺癌中,新辅助内分泌治疗在肿瘤降期和保乳率方面都能够获得相似的效果。此外,由于新辅助内分泌治疗安全性较高,对于一般情况较差、不能耐受新辅助化疗的患者是一个安全有效的选择。


不同药物作为乳腺癌新辅助内分泌治疗药物的疗效比较

绝经前的乳腺癌患者治疗方案02.jpg


  辅助内分泌治疗是雌激素受体阳性乳腺癌患者术后标准治疗。他莫昔芬是最早应用于新辅助内分泌治疗的药物,其化学结构与雌激素相似,能够与雌二醇竞争性结合雌激素受体。芳香化酶是外周组织中雄激素转化为雌二醇和雌酮的限速酶,绝经后女性体内的雌激素主要来源于外周组织的芳香化过程。芳香酶抑制剂通过抑制芳香化酶的活性,从而降低绝经后女性体内雌激素水平。ATAC、BIG1-98等随机对照临床研究奠定了芳香酶抑制剂在绝经后雌激素受体阳性乳腺癌患者辅助内分泌治疗中的地位。在新辅助治疗中,几项研究对比了不同内分泌药物对于雌激素受体阳性乳腺癌的疗效。


他莫昔芬和芳香酶抑制剂的比较


  几项临床研究对比了他莫昔芬和芳香酶抑制剂在新辅助治疗中的疗效(表1)。

他莫昔芬与芳香酶抑制剂对比.jpg

表1、他莫昔芬、芳香酶抑制剂新辅助治疗比较临床研究


P024的研究对象为324例已绝经的雌激素受体和(或)孕激素受体阳性(PR+)的局部晚期乳腺癌患者(不适合保乳术),分别接受4个月的来曲唑或他莫昔芬新辅助内分泌治疗,结果显示,来曲唑在通过乳房触诊(P<0.001)、超声(P=0.042)及磁共振(P<0.001)判定的缓解率方面均优于他莫昔芬。在保乳率方面,新辅助来曲唑治疗也比他莫昔芬更有优势(45%比35%,P=0.022)。


随后的IMPACT研究入组了330例雌激素受体阳性的已绝经患者,分别接受3个月的阿那曲唑、他莫昔芬及两者联合的新辅助内分泌治疗。3组在肿瘤缓解率(由临床测量及超声判定)及保乳率方面差异均无统计学意义。然而,阿那曲唑治疗组中由外科医师判定的可接受保乳手术的患者比例高于他莫昔芬治疗组(46%比22%,P=0.03)


在PROACT研究中,451例雌激素受体和(或)孕激素受体阳性的已绝经局部晚期乳腺癌患者(不适合保乳术)分别接受阿那曲唑或他莫昔芬3个月的新辅助内分泌治疗(其中部分患者联合新辅助化疗)。2组由临床测量或超声判定的缓解率均无明显差异,但在仅接受内分泌治疗的患者中,阿那曲唑治疗组的保乳率优于他莫昔芬治疗组(43.0%比30.8%,P=0.04)。


由Semiglazov等开展的一项研究对比了依西美坦和他莫昔芬作为新辅助内分泌药物的效果,结果显示,接受依西美坦治疗的患者的临床缓解率和保乳率高于接受他莫昔芬治疗的患者(P<0.05)。


一项关于上述研究的荟萃分析显示,新辅助芳香酶抑制剂治疗在临床缓解率(率比=1.29,P=0.002)、超声缓解率(率比=1.29,P=0.002)及磁共振缓解率(率比=1.36,P<0.001)方面均优于他莫昔芬治疗。而在不良反应方面(包括潮热、恶心及乏力等),芳香酶抑制剂和他莫昔芬无明显差异。


  另一项Ⅲ期随机研究STAGE的研究对象为雌激素受体和(或孕激素受体)阳性(ER/PR阳性)、HER2阴性的未绝经可手术乳腺癌患者,分别接受24周的术前阿那曲唑或他莫昔芬联合戈舍瑞林治疗。该研究中阿那曲唑联合戈舍瑞林治疗组在通过临床缓解率(P=0.004)、超声缓解率(P=0.027)和磁共振缓解率(P=0.032)方面均优于他莫昔芬联合戈舍瑞林组。值得一提的是,该研究的对象为未绝经患者,在治疗方案中加入戈舍瑞林进行药物去势,获得了较高的肿瘤缓解率,提示新辅助内分泌治疗可以有选择地应用于绝经前患者。


  不同芳香酶抑制剂作为新辅助内分泌药物的比较

癌症示意图03.jpg


  目前仅ACOSOG-Z1031研究对比了不同芳香酶抑制剂在新辅助内分泌治疗中的疗效。该研究入组了374例雌激素受体阳性的绝经患者,分别予术前依西美坦、阿那曲唑和来曲唑治疗16周,结果显示,三组的临床缓解率分别为63%、69%和75%。而三组在保乳率和生物学指标(Ki-67阳性率的降低、术前内分泌预后指数方面亦有相似的表现。


  上述研究结果显示,芳香酶抑制剂不仅在绝经患者的新辅助治疗中疗效优于他莫昔芬,在未绝经患者中,芳香酶抑制剂联合卵巢抑制药物也能取得较好的疗效,这与芳香酶抑制剂联合卵巢抑制药物在未绝经患者的辅助内分泌治疗中的研究结果相类似。而不同芳香酶抑制剂在新辅助内分泌治疗中可能疗效相当。


对于局部晚期的乳腺癌患者,特别是不适合保乳手术治疗的患者,使用内分泌芳香酶抑制剂能够取得不差于保乳手术的效果,这会大大降低此类乳腺癌患者的治疗风险及提高生活质量。


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关键词

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