晚期肝癌的靶向和免疫治疗药物使用和效果

肝癌发病率在我国恶性肿瘤中位列前三，但国际上发病的比例并不高。国内外导致肝癌的原因也有很大差异，我国多是由乙肝病毒感染所导致的，国外则是酒精所导致所占比例更高。肝癌的恶性程度非常高，特别是晚期肝癌，已经失去手术机会，病情进展快。研究显示晚期肝癌的异质性很强，同样的药物患者使用后效果差异很大。即使是肝癌治疗的第一种靶向药物索拉非尼，对大部分患者的帮助也是有限的。但索拉非尼却提供出一个方向，最近几年新批准的靶向药物和免疫治疗药物，对于晚期无法手术的肝癌患者有更明显的帮助。

晚期肝癌患者的一线治疗药物

对于不可切除的晚期肝细胞癌患者，若不适合局部区域治疗且肝功能足以耐受全身性治疗，推荐使用全身性治疗（化疗、靶向、免疫治疗等）。

而对于身体状况不太好以及基础肝病严重或肝移植术后复发的患者，建议采用索拉非尼或仑伐替尼单药治疗。这两种药物均获美国FDA批准用于一线治疗。

一般医生更乐于采用序贯使用，索拉非尼出现耐药，序贯使用瑞戈非尼或者纳武利尤单抗。也有一些医生会推荐仑伐替尼，主要是基于治疗效果更好，患者的患者时间长；但缺点是仑伐替尼耐药后尚无已经获批的治疗药物或方案。

除了这两种药物外，还有一些在进行中的联合治疗试验，比较有名的是帕博利珠单抗（PD-1的K药）联合仑伐替尼。网上一直有介绍这个方案有效率很高，但迟迟未获批准。反而是另外一个低调的联合方案，阿替丽珠单抗（PD-L1的T药）联合贝伐单抗，以闪电般的速度接连获得美国和中国的批准，用于一线治疗无法切除或转移性肝细胞癌（HCC）患者。

纳武利尤单抗（PD-1的O药）现已批准将免疫检查点抑制剂纳武利尤单抗用于之前接受过索拉非尼治疗的HCC患者。但是试验中也显示一线使用纳武利尤单抗与索拉非尼治疗进行对比，显示客观缓解率和完全缓解率更有效，无进展生存期和总生存期几乎相同。

需要注意的是，对于已经有肝移植的患者，不推荐采用任何免疫治疗。

晚期肝癌患者的二线治疗药物

医学上对于一线治疗时肿瘤仍进展，且日常体能状态和肝功能足以耐受二线治疗的患者，可选择二线治疗。

纳武利尤单抗单药或者联合伊匹单抗（CTLA-4的Y药）

美国FDA主在2017年9月扩大了纳武利尤单抗的适应证，纳入了既往使用索拉非尼的肝细胞癌患者。

纳武利尤单抗联合伊匹单抗联合治疗在2020年3月获批用于之前接受过索拉非尼治疗的肝细胞癌患者。

伊匹单抗是针对免疫检查点CTLA-4的抑制剂，其与纳武利尤单抗联合使用可有效靶向作用于2个抑制适应性免疫应答的不同免疫检查点（PD-1和CTLA-4）。

帕博利珠单抗（PD-1的K药），同样被批准用于索拉非尼治疗失败后的肝细胞癌患者。

瑞戈非尼（靶向药物）

对于索拉非尼治疗时疾病进展的患者，瑞戈非尼是第一个获批的二线治疗靶向药物，试验结果显示，瑞戈非尼组的中位OS显著延长(10.6个月 vs 7.8个月，死亡HR 0.63)，客观缓解率(11% vs 4%，无完全缓解)和疾病控制率(客观缓解+疾病稳定；65% vs 36%)显著更高。

卡博替尼（国内未获批，简称184）

卡波替尼也是多种受体酪氨酸激酶的强效抑制剂，其中包括肝细胞生长因子/c-MET、VEGFR-1、VEGFR-2和VEGFR-3。

雷莫芦单抗（国内未获批）

雷莫芦单抗是重组IgG1单克隆抗体，可结合VEGFR-2，从而阻滞受体激活。于2019年5月获批作为HCC的二线治疗，用于AFP≥400ng/mL且曾接受过索拉非尼治疗的患者。

阿帕替尼

阿帕替尼（艾坦）是一种口服活性VEGFR-2抑制剂，中国已批准将其用于晚期胃癌的二线治疗；美国和欧洲尚无法使用该药。

卡瑞利珠单抗（艾瑞卡），是一种国产（中国）PD-1免疫检查点抑制剂，用于接受过索拉非尼治疗和/或含奥沙利铂系统化疗的晚期肝细胞癌患者的治疗。

全身性化疗

细胞毒化疗对肝细胞癌患者的疗效较低，且获益持续时间通常有限。尚未发现有哪个方案优于其他方案。由于效果远低于靶向治疗和免疫治疗，因为应用较少。但在一些经济状况较差的患者群体中，全身性化疗仍是一种选择。

身体状况较差或有黄疸的患者可选择口服卡培他滨或亚叶酸调节的氟尿嘧啶。

此外蒽环类药物、铂类药物也会根据患者情况给予使用。