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癌症真可能“得寸进尺”,如何击败多原发癌?

2020年11月21日 作者:美中嘉和肿瘤防治科普团队

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患过一次癌的肿瘤患者,最担心、最害怕的是什么?转移复发自不必说,还可能面临着多原发癌的威胁。


多原发癌指机体同时或相继发生两个或两个以上彼此无关系的癌肿(或同一患者同时或先后发生两种或两种以上的不同性质的癌肿)。根据发生的时间不同,多原发癌分为同时性多原发癌和异时性多原发癌。是否为多原发癌,须满足以下三种特点:1)每个肿瘤均为恶性肿瘤;2)组织学不同;3)有足够证据排除转移癌。


有部分肿瘤患者接二连三患上好几个癌,究竟是何原因?


癌症患者往往具有易感体质,患多原发癌的机会较正常人明显增高,发生新癌的概率是健康人群的6~12倍。


参加此次多学科会诊的费先生,今年5月发现便血、肛周坠胀感,经肠镜、CT、磁共振等多种检查,发现了三个肿瘤——直肠癌、左肺癌、乙状结肠癌,术中一并切除。术后病理诊断及分期为:直肠腺癌术后pT4aN2bM0 IIIC期;乙状结肠腺癌术后 pT1N0M0 I期;左肺鳞癌术后 pT2aN0M0 IB期。术后行盆腔同步放化疗:直肠术后淋巴引流区PTV 45Gy/25Fx,瘤床加量至54Gy/30Fx。


一次手术,将三原发癌 “一网打尽”,费先生和家属本以为可以舒一口气。没想术后三个月的影像检查,竟发现直肠癌转移到肝脏。


术后三个月,PET/CT直肠癌肝转移

左肺鳞癌,术前VS术后三个月


费先生及家属忧心忡忡,肝脏部位的转移瘤能手术切除吗?还要采用哪些巩固治疗?


且看美中嘉和多学科会诊专家团,将为其制定何种治疗方案。

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会诊纪实

国际多学科会诊,为患者制定“一人一方案”,其合理化和个性化的诊疗能提升患者生存率,缩短患者诊断和治疗等待时间,同时避免多处问诊、重复检查带来的费用和负担。


会诊开始,与会专家全面、完整地了解了患者的病历、影像等资料,仔细倾听了患者及家属提出的疑问及诉求,随后,针对患者病情及诉求,来自中、外的肿瘤内科、放疗科、影像科、物理师、技师、护理人员等几十人的医疗队伍,开启了此次的多学科会诊。


患者病历

初步诊断:直肠腺癌术后pT4aN2bM0 IIIC期;乙状结肠腺癌术后 pT1N0M0 I期;左肺鳞癌术后 pT2aN0M0 IB期

病情介绍:患者,男性,67岁


患者2020年5月初,出现便血、肛周坠胀感。2020.06.20肠镜发现:距肛缘6cm可见环周生长新生物。2020.06.22盆腔增强磁共振:直肠下段占位,浸润至浆膜外脂肪组织,系膜内异常淋巴结显示。拟直肠癌(T4aN2),CRM(-),EMVI(-)。2020.06.23上腹部增强磁共振检查提示:肝脏未见异常;直乙交界处恶性肿瘤考虑,突破浆膜面伴周围淋巴结显示。2020.6.22胸部CT提示:左肺上叶尖后段恶性肿瘤,大小3.4*3.1cm。


2020.06.25行保护性回肠造口术+直肠癌根治术+乙状结肠切除术+胸腔镜左肺上叶部分切除术。


直肠癌术后病理报告:直肠腺癌,肿瘤大小6.5*4*1.5cm,中分化,浸润至浆膜外纤维脂肪组织,切缘-,脉管内癌栓+,神经侵犯-,淋巴结转移情况:肠旁淋巴结7/22枚见癌转移。


乙状结肠腺瘤术后病理报告:结肠腺癌,中分化,镜下最大径1.2cm,浸润至黏膜下层,基底切缘-;IHC:CK20(少量+),CDX-2+,Ki67(约90%+),MSH2(蛋白表达),MSH6(蛋白表达)MLH1(蛋白表达),PMS2(蛋白表达),EGFR+,EBV原位杂交EBER-,KRAS突变。


胸腔镜左肺上叶部分切除术后病理报告:(左肺上叶肿块)低分化癌,鳞状细胞癌,肿瘤大小4*3.5*2.5cm,中低分化,脉管癌栓-,神经侵犯-,胸膜浸润-,肺切缘-,IHC:Ki67(90%+),P40+,P40+,P63+,CK5/6+,TTF-1-,NapsinA_,CK7-,CK20-,SATB2-,PD-L1(TPS=60%),PD-L1阳性对照+。


术后行盆腔同步放化疗:直肠术后淋巴引流区PTV 45Gy/25Fx,瘤床加量至54Gy/30Fx


2020.10.15 PET/CT:乙状结肠癌术后,吻合口区代谢正常;盆腔未见异常;肝脏多发高代谢灶,考虑寡转移性病变;左肺上叶术后改变,未见明显占位。肠镜报告:乙状结肠术后,直肠术后,吻合口黏膜术后改变。


患者一般情况可,睡眠饮食可,小便正常,大病造口后排便通畅,体重未见明显变化。


既往史:高血压,口服降压药


讨论时刻

观点一:目前该患者的治疗重点在哪?


从2020.10.15 PET/CT看,为肠癌肝脏转移(寡转移)。综合分期和影像学检查,亟需解决的重点是肠癌术后的肝脏转移灶。


根据NCCN 直肠癌临床实践指南2020.1版:


建议行肝脏增强MRI检查,进一步明确病灶性质。


观点二:对于肠癌肝转移,需要哪种治疗?


按照美国NCCN直肠癌临床实践指南2020.1版:

患者即便是肝部多发转移,也是小病灶,且发生在多叶位置,只要残肝>30%,转移灶不超过5个(目前PET/CT上仅见到3个),经外科医生评估后,可行手术治疗。


肠癌肝转移,采用手术治疗,可提高患者的生存期。

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观点三:肝切除术后,对于三原发癌,可采用哪种治疗方式?


肝切除术后,可考虑采用顺铂治疗。


原因如下:肺癌IB期,术后辅助化疗,采用以铂类为基础的双药。肠癌术后,常用化疗药物为奥沙利铂+5Fu。铂类对俩病理类型均有效,所以选择顺铂对于肠癌、肺癌均有更好的疗效。

MDT-多原发癌-会诊报告.png


会诊结论:

经过详细讨论,会诊专家给出如下意见:


行肝脏增强MRI,进一步明确肝脏病灶性质;外科医生评估肝脏转移灶手术切除可能。后续化疗考虑顺铂。


目前为止,多原发癌的致病机理尚未完全清楚。通常来讲,与患者的遗传基因、生活习惯、环境以及肿瘤的治疗方式等都有关系。


一旦“定时炸弹”二次或三次爆发,不必气馁,借助高科技医学力量,勇敢反击即可。


文章审校:胡巧英 上海美中嘉和肿瘤门诊部放疗科主任  

                 陆   琼 上海美中嘉和肿瘤门诊部肿瘤科医生


影像供图:温阿明 上海美中嘉和肿瘤门诊部放射科医生


美中嘉和国际多学科会诊专家团队

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傅深 教授

国际多学科会诊组长

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美中嘉和国际多学科会诊

多学科会诊(简称MDT,Multi-Disciplinary Treatment)是由多个学科的专家通过讨论,共同为患者制定个性化诊疗方案的一种方法,尤其适用于肿瘤等复杂疾病的诊疗。是美国MD安德森癌症中心首先倡导并推广,对提高患者治疗效果行之有效的诊疗方式。


美中嘉和国际多学科会诊集合了上海美中嘉和肿瘤门诊部、广州泰和肿瘤医院、新加坡泰和国际医院等的专家资源,致力于为肿瘤患者提供专业、严谨、高质量的个性化诊疗方案。

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