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哪些乳腺癌分型更容易脑转移,怎么治疗

2020年11月13日 作者:美中嘉和肿瘤防治科普团队

所属类型

乳腺癌 乳腺癌

乳腺癌的分型发生了一些变化,我国CSCO指南中提到了五种分型方式,主要是针对HER2的过表达型,区分除了ER阳性和ER阴性。参见文章:《国内乳腺癌分型发生明显变化,关乎你的治疗这样的变化能更好的给出治疗方案。在临床中,HER2阳性与三阴型乳腺癌患者,出现脑转移的比例都比较高。根据国外的统计,一半的HER2阳性转移性乳腺癌患者可发生脑转移;在三阴型乳腺癌患者,确诊转移性乳腺癌时或之后出现脑转移的发生率是25%-46%。比例都远远超过激素型乳腺癌患者,那么这两种分型的患者,在治疗时有什么方法和区别呢?

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先来介绍下BRCA突变对HER2阳性和三阴乳腺癌中的影响。BRCA1/2种系突变是指存在乳腺癌易感基因1或2(即BRCA1或BRCA2)种系突变的转移性乳腺癌患者,研究显示,BRCA1与BRCA2携带者中,发生中枢神经系统CNS转移者的比例分别为53%和50%。其中BRCA1携带者中与三阴型乳腺癌相关的患者脑转移比例更高。


对于HER2阳性患者,脑转移的初始治疗:

首先选择放疗。

随着医学研究的进展,有更多新药物的出现。对于一些患者可以考虑先行全身性治疗,目前显示适合的患者标准包括:若未使用过T-DM1(恩美曲妥珠单抗,赫塞莱),可考虑使用该药物来治疗脑转移。

若接受曲妥珠单抗、帕妥珠单抗及T-DM1的患者出现影像学进展,但尚无症状或症状极轻微,美国批准可根据患者条件采用tucatinib(暂译:图卡替尼)+帕妥珠单抗+T-DM1三联治疗,并延迟放疗,直至进一步进展。


全身性治疗的方法

对于无颅外病变证据且采用手术和/或放疗(RT)局部治疗脑转移后获得临床缓解极佳的患者,没有前瞻性数据报道全身性治疗的益处。

对于出现新发或进展性颅内病变且颅外病变稳定或缓解的患者,只要患者耐受性良好且有合适的局部治疗处理颅内病变,一般继续在用的全身性治疗。

放疗全程通常继续给予内分泌治疗和抗HER2抗体(如曲妥珠单抗/帕妥珠单抗),而化疗和免疫治疗需在放疗期间暂停,并在放疗后1-2周重启。

另外对于放疗不耐受的患者,可以使用全身治疗方案。


对于存在新发/进展性颅内病变和进展性颅外病变的患者,在对脑转移予以局部治疗后,会改变全身性治疗的方案。


此外,若患者存在进展性颅内病变,但无可行局部治疗选择或无需尽快局部治疗,可考虑改用全身性治疗,以同时治疗颅内外病变。


HER2阴性乳腺癌

单药化疗,主要使用药物包括氟尿嘧啶及其衍生物卡培他滨、铂类、多柔比星等,研究认为这些药物可以通过血脑屏障进入颅内,达到治疗的浓度和剂量。


激素受体阳性乳腺癌的内分泌治疗,包括使用他莫昔芬、醋酸甲地孕酮和芳香酶抑制剂。单纯内分泌治疗一般不适合用作激素受体阳性乳腺癌脑转移的初始治疗,局部治疗是必需的。局部治疗完成后,后一线全身性治疗取决于既往治疗以及肿瘤磷脂酰肌醇-4,5-二磷酸3-激酶催化亚单位α基因(PIK3CA)状态。


三阴型疾病的其他治疗选择

临床试验正评估一些药物的潜在颅内效果,包括免疫检测点抑制剂、聚腺苷二磷酸核糖聚合酶抑制剂以及acituzumab govitecan(一种新型、首创的ADC药物,由靶向TROP-2抗原的人源化IgG1抗体与化疗药物伊立替康的代谢活性产物SN-38偶联而成。)。

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HER2阳性疾病

对于曲妥珠单抗加紫杉烷(无论是否联合帕妥珠单抗)治疗后进展的患者,包括存在治疗过的、稳定脑转移的患者,后一线全身性治疗通常都为T-DM1


tucatinib+卡培他滨+曲妥珠单抗 — tucatinib是一种选择性针对HER2激酶结构域的口服酪氨酸激酶抑制剂,其对表皮生长因子受体(EGFR)的抑制作用极低。

拉帕替尼+卡培他滨–对于转移性HER2阳性乳腺癌患者,包括存在脑转移者,拉帕替尼+卡培他滨是另一口服后线药物选择。

奈拉替尼+卡培他滨–奈拉替尼+卡培他滨是转移性HER2阳性乳腺癌患者的口服较后线选择,已证实有颅内活性。

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