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钟南山最新论文揭开新冠肺炎的“真面目”!

2020年02月12日 作者:美中嘉和肿瘤防治科普团队

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2020年2月9日,国家卫健委高级别专家组组长、中国工程院院士钟南山及其团队联合李兰娟院士团队、武汉市金银潭医院、武汉市中心医院、黄冈市主要医院、浙江大学附属第一医院、香港中文大学医学与治疗学系等一线临床医院和研究机构,在预印本平台 medRxiv (注:medRxiv的论文均未经同行评审)发表了题为 Clinical characteristics of 2019 novel coronavirus infection in China 的文章,回顾性分析了1099例确诊2019-nCoV感染患者的资料,涉及全国31个省/直辖市,552家医院。进一步揭示出2019-nCoV感染的“真面目”,给公众、临床医生和决策者提供了更加接近真相的参考依据。


半分钟读全文

患者中仅1.18%有野生动物直接接触史,进一步证实了2019-nCoV存在人传人。

中位潜伏期为3天,最长潜伏期24天。

全年龄段都是易感人群。

呼吸道飞沫传播和直接接触传播仍然是主要传播途径。

发烧和咳嗽是最常见的临床症状,但不一定首发。

病毒核酸检测联合肺部CT可以提高确诊率。

1.4%的死亡率,远低于SARS(9.6%)和MERS(40%)。

1099位入组的患者均为咽拭子、鼻咽拭子检测确认为2019-nCoV核酸阳性的新型冠状病毒感染患者,根据美国胸科协会入院指南和患者病情严重程度,分为重症组(n=173)和非重症组(n=926)。从流行病学、临床症状、潜伏期、传播途径、并发症、治疗措施、临床结局等多个方面对两组患者逐一分析,信息量非常大,我们一起来看看可以得到哪些启示。


流行病学特点

接触史

患者中仅1.18%有野生动物直接接触史,31.30%到过武汉,71.8%与到过武汉的人员有接触。武汉以外地区的入组患者中,26.0%没有去过武汉,也没有与来自武汉的人员有过接触。进一步证实了2019-nCoV存在人传人。

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1月24日香港大学深圳医院的研究团队报告了一起家庭聚集性疫情,6名家庭成员中,5人曾于2019年12月29日-2020年1月4日前往武汉,返回深圳后5人确诊为新型冠状病毒肺炎,包括1名10岁儿童(无症状),和1名未去过武汉的家庭成员。报告指出,家庭成员都不曾去过华南海鲜市场或接触过野生动物,其中2人去过武汉市的医院。作者认为这反映了2019-nCoV存在人际传播。

1月30日NEJM发表了一篇通讯,报告了一名上海居民于2020年1月19-22日期间在德国参加商务会议,无不适症状,回国后被确诊为新型冠状病毒感染,随后在德国的业务伙伴1、2及其同事3、4均被确诊隔离。也证实了新冠病毒存在人传人,作者还认为疾病传染发生于潜伏期,即无症状患者也可以传染。


潜伏期

中位潜伏期为3天,最长潜伏期24天。本研究尚不能排除“超级传播者”的存在。


中位潜伏期短于最近的425例患者的报道(3.0天比5.2天)。这可能与公众对2019-nCoV的认知水平提高有关。

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2月11日钟南山院士接受央视采访回应近日媒体报道“钟南山的最新论文发现新冠肺炎潜伏期最长可达24天”的问题。钟院士表示:在预印版里面的潜伏期,我们有一种统计的方法是根据患者的口述来记录下来的,根据患者讲述过接触传染源时间以及症状最早出现的时间进行计算,最长的是24天。实际上真正叙述有24天的病人只有1例,也就是说1099例中只有1例。以这仅有的1例患者报道的时间作为疾病的最长潜伏期是不够科学的,但我们必须要忠于原述。这篇文章即将报道四分位间距,分别是2天与7天(即差距为5天),以更加科学地反映人群的总体情况。钟院士还强调:文章尚未正式发表,不应该被过分解读。


目前,依然参考的是2月8日国家卫生健康委办公厅、国家中医药管理局办公室发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)》,文件指出“基于目前的流行病学调查,潜伏期1-14天,多为3-7天。”


患者特征

中位发病年龄为47岁,重症组中位年龄为52岁。41.9%为女性,全年龄段都有可能感染2019-nCoV,0.9%患者在15岁以下。25.2%的患者有至少一种基础疾病(如高血压、慢性阻塞性肺病)。与非重症组相比,重症组患者有基础疾病的比例更高。


可见所有人都是易感人群,15岁以下儿童和青少年占比不到1%可能跟他们的活动区域有关,与成人相比相对狭窄。


传播途径


常规传播途径包括呼吸道飞沫传播和直接接触传播。研究还在62个粪便样本中测出4个(6.5%)2019-nCoV核酸阳性,4名患者的直肠拭子呈2019-nCoV核酸阳性,此外,胃肠道,唾液,尿液以及消化性溃疡发作时的糜烂处也检测到了2019-nCoV。


此前,NEJM也报道了,在美国首例新型冠状病毒肺炎确诊患者的粪便中检出2019-nCoV核酸阳性;负责收治市内所有新型冠状病毒肺炎患者的深圳市第三人民医院召开发布会,也称已经在确诊患者的粪便中检出病毒RNA阳性。


提示我们应该考虑到可能的胃肠道分泌物传播,但也不必过分焦虑。2月2日,在国家卫健委的发布会上,中国疾病预防控制中心工作人员对NEJM等的报道作出回应:以上发现,证明了病毒可以在人体消化道里复制,至于新型冠状病毒会不会经由患者的粪便传播,还需要进一步证实。钟南山院士也认为,虽然粪-口传播的可能性还要进一步验证,但应该提高警惕。


临床症状


虽然发烧(占87.9%)和咳嗽(占67.7%)是最常见的症状,腹泻(3.7%)和呕吐(5.0%)少见。但是仅43.8%患者在就诊时出现发烧,在住院后出现发烧的患者占87.9%。与SARS和MERS相比,2019-nCoV感染患者中不发烧的比例更高,出现消化道症状比例更低。


研究还发现入院时平均体温37.3℃,住院期间最高体温平均38.3℃,大于39℃的占12.3%。

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发烧和咳嗽仍然是主要表现,但发烧并不一定是首发症状,测量体温是初筛最简单最经济的一个办法,但如果排查疑似病例只聚焦发烧,可能会漏诊,建议接触史、临床症状,必要的检查手段等综合评估。


前面提到NEJM发表的德国4例新型冠状病毒感染患者病例的文章也指出,无症状的病毒携带者可以传播病毒, 如果可以早期进行核酸检测,就可以及时发现病毒携带者并进行隔离。


影像学和实验室发现


40位患者在入院时接受了胸部CT检查,76.4%表现肺炎。最常见的肺部影像表现为毛玻璃影(50.0%)和双侧斑片影(46.0%)。而对于影像学检查中未呈现肺炎表现的患者,也可以结合症状和核酸试剂盒进行确诊,通过这种途径确诊的患者,非重症组23.9%,重症组有5.2%。20.9%的患者在病毒性肺炎发生之前就被分离出2019-nCoV。


看来如果把CT检查、核酸试剂盒和临床症状结合在一起,那么从分析中的数据来看,确诊的准确率就能达到97%。建议工作重点应转移到在疾病发展之前早期识别和管理患者上来。


实验室结果来看,入院时,82.1%患者有淋巴细胞减少症,36.2%患者有血小板减少症。33.7%患者有白细胞减少症,大部分患者表现为C反应蛋白升高,但丙氨酸氨基转移酶,天冬氨酸氨基转移酶,肌酸激酶和D-二聚体水平升高的情况较少见。重症组患者实验室异常情况比非重症组突出。

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治疗措施


氧疗、机械通气、静脉用抗生素和奥司他韦治疗的比率分别占38.0%、6.1%、57.5% 和 35.8%。重症组患者使用机械通气的比例比非重症组高。18.6%的患者全身应用糖皮质激素。5 例重症患者采用了 ECMO(体外人工膜肺)。


还需要不断的努力来探索针对这种新型致病病毒的有效疗法,比如蛋白酶抑制剂、瑞德西韦、干扰素等。


当前民众对吉利德公司的“瑞德西韦”的期望值非常高,“瑞德西韦已经成功救治重症患者”的“新闻”广为流传。我们必须要认清的是,一些个案报道的治疗药物仍需要更多的临床实践来证明疗效。正如中国医学科学院院长王辰在接受白岩松采访时所说,大家所期望的瑞德西韦已经于2月5日正式开始了临床实验,期望能尽快给大家一个科学的结论,特别提醒大家的是,个例的药品有效或者无效,这不是真正的科学结论,想得出科学结论,一定要进行严格的临床的科学实验。


并发症


住院期间,最常见的并发症是肺炎(79.1%),随后是急性呼吸窘迫综合征ARDS(3.37%)和休克(1.00%)。重症组发生并发症的比例要高于非重症组。


2月7日武汉大学中南医院在 JAMA 杂志上发表的数据表明19.6% 患者发生 ARDS。随着诊断和治疗更加及时,临床医生对疾病的了解深入,并发症的发生率也有了显著下降。


临床结局


转入ICU、需要有创通气和死亡的比例分别是5.00%、2.18%和1.36%。但因为大部分患者还在住院,目前的数据还不足以分析复合终点。根据现有数据分析,严重肺炎病例、白细胞计数大于4000/mm3,以及胸部X片显示间质异常与复合终点相关,可能提示不良预后。同时又指出并发重症肺炎与死亡、转入 ICU 或机械插管通气的关系都不大。


1.4%的死亡率,远低于SARS(9.6%)和MERS(40%)。与官方统计相符,截止2020年2月12日,全国44747例确诊病例,死亡1114例,死亡率为2.49%

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总之,相比SARS和MERS,2019-nCoV的传播相对比较迅速,无症状潜伏期也可能发生传染,但死亡率较低。 在初次就诊时,相当一部分患者没有发烧和放射影像学异常,消化道症状不常见。目前病毒核酸检测仍然是确诊的金标准。


早隔离、早诊断、早治疗是目前应对疫情最理想的公共卫生策略。包括本研究和之前 NEJM 等临床研究在内的研究数据均表明,尽早诊断、尽早接受治疗,提高患者自身免疫力,辅以加强营养和生命支持治疗是应对 2019-nCoV 感染的首选策略。


洋葱期待


相信随着更多更大样本研究的出现,我们对2019-nCoV越来越深入的了解,就能更加准确的预防、控制和治疗新冠病毒感染。一定能够战胜疫情!


与洋葱一起——

期待更大样本的研究!

期待更准确有效的筛查手段!

期待瑞德西韦4月27日揭盲后的结果!

期待更多新药开展临床试验!

期待疫苗!

新冠病毒海报.jpg


参考文献

[1] https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2001191?query=featured_coronavirus

[2] http://www.xinhuanet.com//mrdx/2020-02/02/c_138749157.htm

[3] https://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MTg1MjI3MzY2MQ==&mid=2651722380&idx=1&sn=49cdb77861d2d65b46107d6ab338a52c&chksm=5da2361e6ad5bf08d5d77a7ea01d3b63194fe625754ab0f98976c3cd0be8833927f2c4f0fe2f&mpshare=1&scene=1&srcid=&sharer_sharetime=1581413587314&sharer_shareid=0ea61420a6ce896d2c34e731b0ecc795#rd

[4] Chan JF, Yuan S, Kok KH, et al. A familial cluster of pneumonia associated with the 2019 novel coronavirus indicating person-to-person transmission: a study of a family cluster. Lancet. 2020; doi: 10.1016/S0140-6736(20)30154-9

[5] Rothe C, Schunk M, Sothmann P, et al. Transmission of 2019-nCoV infection from an asymptomatic contact in Germany. N Engl J Med. 2020; doi: 10.1056/NEJMc2001468

[6] Li Q, Guan X, Wu P, et al. Early transmission dynamics in Wuhan, China, of novel coronavirus-infected pneumonia. N Engl J Med. 2020; doi: 10.1056/NEJMoa2001316


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