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吐血咯血流鼻血,忌口包扎服迷药,医生眼中的“庆余年"

2020年01月22日 作者:美中嘉和肿瘤防治科普团队

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最近运气好,夜班时病人都平安,黑眼圈正在缓解。午饭时美小护们聊天都是电视剧《庆余年》,完全听不懂,插不进,终于痛下决心破戒看电视剧。开始后才知道,就是个帅哥聚集地。

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图片来源于网络

我跟他们不同款啊,不断的思路跳脱。直到费介教少年范闲尝药,小孩子流鼻血了,费介也流了,一下子唤醒了我的职业病,一路研究下来,竟然梳理了不少医学基础。

引子   范闲和费介流鼻血

流鼻血,似乎是个经典桥段,常见于服毒或遇见美女。

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范闲是吃了未知毒药(断肠红),猜测可能是提取于蛇毒,类似现代的抗凝血药也能引起流鼻血。


蛇毒致死主要原因有二:溶血或神经麻痹,其中溶血型毒素常见与咱中国的蝰蛇、蝮蛇、竹叶青、五步蛇等,会有鼻出血的症状,不过蛇毒要起作用需要注射到体内,口服效果并不好。其他古代常见毒药,比如砒霜(类似的有鹤顶红)、蓖麻、乌头、铃兰、曼陀罗等都不流鼻血。


范闲告诉费介是给他连续吃补品,没吃毒药。

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图片来源于网络


从西医角度猜测,中药补品造成的鼻出血,可能的原因包括增加了循环血量或应激反应,效果体现为血压升高。也许升血压也可以解释看到美女时流鼻血,但是我在医院和生活中都没有遇到过,经验太少无法判断。


医生最常遇到流鼻血是在急诊,其次是儿科和耳鼻喉科。这里先科普一下,看病最重要的不是开药或者手术,而是明确病因,咱们就从流鼻血说起吧。

1、外伤。

以前在急诊看到流鼻血就觉得是鼻子被打破了嘛,止住就好。其实不然,面对出血,我们需要先与面部的伤情比对一下,如果轻微,那么就给鼻黏膜简单止血。方法以压迫为主,比如每个人都会用纸团塞鼻孔,在医院就是换成了无菌棉条塞鼻孔。


如果鼻子肿胀严重,有变形,就需要判断有没有骨折,凭经验或者拍个片子看看,有骨折就要先复位,不然等消肿后鼻梁塌了、歪了就不好看了。


如果更重,有意识模糊,或者喷射性呕吐,就要小心伴随颅内损伤,这时的出血中可能会混有脑脊液,脑脊液是清亮的液体,如果不断从鼻孔流出,就必须重视了,一旦有感染了会蔓延成脑炎,那是要命的。具体的处理有一套诊疗规范,这里先不多说。

2、鼻中隔偏曲。

这是小朋友发育过程中容易出现的,所以很多小孩子都有过一个阶段容易出鼻血,多数会自愈,很少数的孩子需要来耳鼻喉科治疗。

3、高血压或者血管硬化,

这在老年人容易出现,需要及时止血,然后再处理原发病。

其他

非常罕见的遇到过每月定期鼻出血,后来诊断为子宫内膜异位症的,小手术就治好了。


在美中嘉和能见到鼻部肿瘤引起的出血,也见过鼻咽癌放疗后的出血,颈部肿瘤或肿大的淋巴结压迫了上腔静脉也会引起鼻出血。


还有需要鉴别诊断的包括白血病,血友病,遗传性出血性毛细血管扩张症、维生素C缺乏症、维生素K缺乏症、过敏性紫癜、药物性血管性紫癜、感染性血管性紫癜、血管性假血友病等、血小板减少、 肺气肿、肺源性心脏病……


有点多,别耽误了看电视剧,继续回到剧情吧。


女主咯血的病因分析


女主从出场到我现在看到的第十集,就不断的咳嗽,然后白手帕中一片嫣红。而且,那位侍女非常专业的说:咯(ka)血,特别亲切!(症状学老师专门纠正过读音的)

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图片来源于网络


咯血是指喉及喉以下的呼吸器官(即气管、支气管或肺组织)出血,并经咳嗽动作从口腔排出的过程。如果是消化道出血,我们称为呕血。

 

是什么导致了女主咯血?(再次职业病发作,眼镜贴到液晶屏上看)

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女主咯出的是鲜血,且每次均为少量出血,没有脓痰,没有大量分泌物……首先可排除外伤原因。至于侍女说不能吹风,我觉得吹风不是主要诱因,女主咯血不伴随疼痛、发热、偶有呼吸困难,猜想可能是运动、激动诱发的咯血(这是我观察的,侍女总说不能吹风,其实呢,吹风又激动会咯血,跑几步或一争辩会咳嗽咯血,几次高高兴兴的衣袂飘飘,就没有发作,可见吹风不是主要诱因)。

咯血的病因到底是什么呢?


肺结核

旁边的朋友说像林黛玉,是肺结核。我看这话只对了一半,确实很像林黛玉,但我不考虑结核。范闲也说是肺痨,这个作为非专业人士倒是可以原谅。


结核的典型症状:发热(午后低热)、盗汗、消瘦、乏力等。剧中主角呢,活蹦乱跳的;消瘦?倒是真的。


其实,问诊也是个技术活,咱们就看下面这句:

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虚汗,主要是轻微活动时多汗,对于长期体弱,还经常咯血的人,基本上都会有。而结核典型症状应该是盗汗,就是睡觉时大汗,清醒时就不出了。更何况问诊时最好不要由别人代言,信息会不准的。


很关键的一点,结核是由结核杆菌传染的,那么一定要有传染源,我是没有看到她身边有结核病人,当然这身份也不敢挑个痨病服侍啊。再看她自己,这么频繁的咳嗽咯血,如果有感染就是病菌很活跃,是传染性很强的时期,但也没有人受到她的传染。


再就是结核感染需要长期接触,或者体质很差,特别是营养不良时易发病,所以旧社会才会那么多。而女主虽是私生,也是大富大贵之家,不会缺营养的。我曾经工作过的医院有个单独的结核病房楼,与其他病区之间是医生护士们的住宅楼,几十年了里面进进出出几代人成长起来,一个得结核的都没有,疫苗是首功,也有营养条件好的因素在。现代社会艾滋病病人也容易得结核,在那个时代,艾滋病毒应该还在非洲的猴子中流传,没有到人类呢吧。


传染性疾病三大要素,传染源、传播渠道和易感人群,女主这里都不具备,再加上症状、病程并不典型,结核几率很小。

肺炎

其他肺炎大都是急性感染,不至于迁延多年,支气管扩张和肺脓肿倒是可以长一些,反复咳嗽、咯血,但是会有多量的脓痰排出,有发热病史,与剧情不符。

心脏病

排除了感染因素后,这是咯血的另一个重要病因。


心血管疾病。别以为只有老人才得心脏病,年轻人也有,而且咯血是重要表现。以前最常见的就是二尖瓣狭窄,也许你没听说过这个名字。结合常见的病因,我们还有个相关的名字就是:风湿性心脏病,大概很多人就听说过了。

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风湿不是受风或者湿气引起的,现在诊断的风湿病,是链球菌感染后,免疫系统错误的把自己身体的一部分当成了外敌,发动攻击,结果把一些器官给破坏造成的,比如破坏了关节,就是风湿性关节炎,而破坏了心脏里面的瓣膜就是风湿性心脏病。90%的风湿性心脏病表现为二尖瓣狭窄,典型症状就是运动、激动等心脏负荷增加时发作,咳嗽、呼吸困难;长期肺淤血所致的支气管小血管破裂引起咯血。


因为与链球菌感染和免疫力弱有关,所以很多病人都是年幼起病,迁延不愈,持续加重,会导致发育不良,加重后可能压迫喉返神经导致声音嘶哑。从这些情况看,也许周迅来演更符合我的诊断。

肺动脉高压

同样,需要鉴别诊断的疾病很多,这里最接近的是肺动脉高压,特别是遗传性的肺动脉高压。同样是幼年起病,咳嗽咯血,常有家族史。如果林宛儿和林黛玉,真的有亲缘关系,那么倒是重要证据。


要真的明确诊断,至少要做些影像检查,或者超声心动等,感觉剧中的范闲没有这个技术,也造不出设备,病因就只好打个问号了。

写在最后

每当想到这里,我就泛起深深的无力感,现在的医生回到古代,见到个病人脑子里会瞬间充满了各种诊断和鉴别诊断,却没有血常规、血生化、CT、核磁来验证;也没有抗生素、激素这些治病利器,反而不如剧中的假神医,敢铁口直断。

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很庆幸我生活在这个幸福的时代,借助现代科技扫除了重重迷雾,真的能确诊很多疾病,人类终于能够战胜大部分疾病了。


题目中还说到了关于忌口,关于迷药,限于篇幅,且待下回分解。


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