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癌症根治性手术后,能“根治不复发”吗?

2019年11月30日 作者:美中嘉和肿瘤防治科普团队

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很多人不能理解,明明是早期,也做了根治性手术,术后为什么发生复发转移呢?主要是很多癌细胞处于“漂流”状态,切了肿块,只是切除肉眼可见的癌细胞,还有残余的癌细胞随着血液、淋巴结循环漂流,这是很多癌症患者根治性手术后复发转移的原因。


前列腺癌是男性泌尿生殖系常见的恶性肿瘤。相对来说恶性度较低,但仍然是恶性肿瘤的一种,可以发生包括骨骼、肝脏、肺部等全身转移。前列腺癌根治术有复发的风险,早期患者若手术进行顺利,切除彻底,复发风险大概在10%-30%之间,有一半的患者可能会在术后前3年内复发,其余患者有30%会在3-5年复发,20%会在5年以上复发。术前血清PSA水平、临床分期、前列腺根治性切除标本的Gleason分级、肿瘤体积、神经周围侵犯及血管侵犯等是评估前列腺癌根治术后复发的重要临床或病理指标。

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红圈处为前列腺癌根治术后复发

孙大爷5年前,B超发现前列腺占位,穿刺证实为前列腺癌,当年即进行了根治术,术后病理未发现转移。但根治性手术也不是一个一劳永逸的方法,今年做磁共振检查时,发现前列腺癌术后复发。孙大爷和家属希望寻求有效的治疗手段或途径,一起来看美中嘉和国际多学科会诊专家们会给出怎样的建设性治疗建议?


会诊纪实


国际多学科会诊,为患者制定“一人一方案”,其合理化和个性化的诊疗能提升患者生存率,缩短患者诊断和治疗等待时间,同时避免多处问诊、重复检查带来的费用和负担。


会诊开始,与会专家全面、完整地了解了患者的病历、影像等资料,仔细倾听了患者及家属提出的疑问及诉求,随后,针对患者病情及诉求,来自中、外的肿瘤内科、放疗科、影像科、物理师、技师、护理人员等几十人的医疗队伍,开启了此次的多学科会诊。

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患者病历

诊断:前列腺癌术后复发,rT4N0M0,IIIB期

病情介绍:患者,男性,73岁


2014.3体检发现PSA升高,波动在5.82-7.74ng/ml,B超发现前列腺占位,建议穿刺,但患者考虑年龄大,未行穿刺。2014.11.10前列腺穿刺10针,其中3针为腺癌(左内腺,左体,左外侧角),余7针为增生性改变。Gleason评分 5+4=9分。


2014.11.21行腹腔镜下前列腺根治术,术后病理:前列腺癌,Gleason评分 4+3=7分,各切缘未见肿瘤累及,精囊腺未见肿瘤累及。(左右闭孔)淋巴结2枚,均未见肿瘤转移。术后间断复查PSA水平。术后未规律复查。


2019.11.07盆腔MRI增强:膀胱直肠间隙见一异常信号,49*27mm,弥散受限,与膀胱之间脂肪间隙消失,膀胱后壁增厚伴强化,病灶和直肠分界不清。外院建议放疗。ECT 未见骨转移表现。


11.11开始口服比卡鲁胺,1片/天。

目前无明显不适,ECOG 1,睡眠可,饮食可,体重无明显改变。


既往病史:


2017.6腰椎椎间盘突出手术史。2018曾诊断为“肺栓塞”,“房颤”,经治疗好转。目前口服倍他乐克,25mg/天。


吸烟50年,10支/天,戒烟5年。少量饮酒。


讨论时刻

从患者血清PSA的变化,可观测到什么?

血清PSA的数值变化,是贯穿始终最重要的检查指标。若PSA超过0.2,则可判定为前列腺癌生化复发。前列腺癌生化复发指前列腺癌患者通过根治性的治疗,得到康复之后,在五年内发现PSA值又出现升高。


不过生化复发的时候,患者不一定会有真的生理上的症状,或者是有明显的病理表现,只是仅仅PSA比较高而已。有些患者出现生化复发到身体出现复发转移的症状,中间会有很长一段时间,大概会有八年左右。


从该患者的PSA变化监测图可看出,自2014年根治性手术,直到2015年12月,PSA值保持在较低状态。2016年到2017年,PSA值持续升高至2.45,出现生化复发苗头,后经过氟他胺、抑那通的治疗,PSA值又降低至2018年3月的小于0.04,进行停药观察。半年后,即2018年10月,数值又分别增至2.14、6.84,磁共振显示局部复发。

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是否考虑用挽救性放疗?

在第57届ASTRO年会上,专家指出:在过去的25年中,许多中危前列腺癌患者在行根治性前列腺切除术后会在1-4年内复发,同时伴有PSA水平的升高。我们的结论显示,挽救性放疗(根除术后复发,为了改善治疗结局而进行的放疗)加上雄激素阻断就能很好地延长总体生存期,减少因前列腺癌导致的死亡而不附加任何射线毒性。


该患者可采用常规分割放疗、大分割放疗或立体定向放疗SBRT。如果在放射治疗中,肿瘤出现坏死、脱落,而正常组织又未能及时修补,就可能出现膀胱直肠瘘,需要外科介入进行处理,以免出现感染,影响患者的生存质量。

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另外,考虑到放疗+抗雄激素治疗能显著改善长期生存率、降低前列腺癌转移率和死亡率,所以建议进行这两种方式相结合的综合性治疗。


如何结合内分泌治疗?

前列腺癌是一个依赖雄激素生长的肿瘤,身体中雄激素的主要来源是睾丸,睾丸产生的雄激素几乎占了百分之九十五,其次来源于肾上腺,肾上腺也能合成雄激素,占百分之五左右。第三,现在发现,当前列腺癌细胞发展以后,其细胞内的雄激素合成也会增加,所以前列腺癌本身也会合成一部分雄激素。


该患者出现生化复发或影像学进展,因为停药后出现复发,所以建议抑那通继续使用,放疗期间即可开始,直至出现耐药。

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会诊结论

经过详细讨论,会诊专家给出如下意见:


挽救性放疗,并行规范内分泌治疗



常有患者问:“我已经做过根治手术了,为什么还会再复发呢?”外科手术可切除原发肿瘤,但不能将“漂流”的癌细胞全部歼灭。所以根治术后一定要定期随访,一旦复发,可在第一时间发现,并采取积极治疗。


前列腺癌并不可怕,股神巴菲特,患前列腺癌有7年了,依然活跃于股海。要相信,一切都将好起来!


文章审较:王斌医生

美中嘉和国际多学科会诊专家团队

 

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傅深 教授  国际多学科会诊组长


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美中嘉和国际多学科会诊

多学科会诊(简称MDT,Multi-Disciplinary Treatment)是由多个学科的专家通过讨论,共同为患者制定个性化诊疗方案的一种方法,尤其适用于肿瘤等复杂疾病的诊疗。是美国MD安德森癌症中心首先倡导并推广,对提高患者治疗效果行之有效的诊疗方式。


美中嘉和国际多学科会诊集合了上海美中嘉和肿瘤门诊部、新加坡泰和国际医院等的专家资源,致力于为肿瘤患者提供专业、严谨、高质量的个性化诊疗方案。


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前列腺癌

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