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哪些患者适合免疫治疗哪些不适合免疫治疗

2019年11月16日 作者:美中嘉和肿瘤防治科普团队

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其他癌症

医学与癌症已经斗争了上千年,在最近几十年随着科技的发展研究者终于开始找到一些有效对抗癌症的方法。在免疫治疗领域就先后NK细胞免疫疗法、白介素治疗、PD-1/PD-L1免疫抑制剂治疗、CAR-T基因编辑免疫治疗等等。目前世界范围内最为流行的就是PD-1/PD-L1免疫治疗,各国共有9款药物获批,五种属于PD-1抑制剂,四种属于PD-L1抑制剂。这些药物挽救了很多晚期癌症患者的生命,实际使用时却发现有效率差强人意。那么,哪些患者适合免疫治疗,哪些不适合免疫治疗呢?

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免疫治疗是发现了人体免疫细胞(T细胞)对于癌细胞是有“杀伤”的,但是T细胞是利用一个PD-1/PD-L1通路识别正常细胞还是非正常细胞。麻烦的是癌细胞来源于患者的自体细胞,因此也会携带这个通路从而不受T细胞的限制。而PD-1/PD-L1抑制剂就是通过药物将这个通路阻塞,提升T细胞的活性,对更多非正常细胞(包括癌细胞)发起“攻击”。非常完美的理论。在实际使用时却发现了有些患者更有效,有些患者完全无效,甚至有些患者会出现危及生命的问题。

适合PD-1免疫治疗的患者,主要是经典霍奇金淋巴瘤、间皮瘤、MSI-H的结直肠癌以及黑色素瘤患者,在这四种适应症中,患者治疗的有效率分别为:90%、50%、40%以及40%左右。

在剩余的非小细胞肺癌、肝癌、膀胱癌、头颈部鳞癌、胃癌等的有效率都会低一个级别,大约是20%不到的比例。但在这些患者中效果也是有所区别的,特别是在非小细胞肺癌的研究中,PD-L1蛋白表达的高低与治疗效果有明显的关系。因此在部分适应症使用时,会建议患者先进行PD-L1表达的测试,属于高表达的再接受PD-1药物治疗。这部分患者的有效率会大大高于平均水平。

还有一个可以用于检测的标志物,肿瘤突变负荷(TMB),简单来说就是发生不同突变的细胞越多,肿瘤突变负荷就越高。从这个角度看对于T细胞的识别更为有利,因此使用PD-1治疗的效果也就更好。

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事物都是相对的,有适合免疫治疗的患者自然也有不适合免疫治疗的

如果患者做过器官移植则不适合使用PD-1/PD-L1免疫抑制剂药物。主要是考虑患者使用抗排斥药物会降低PD-1/PD-L1免疫药物效果;或者反之激活的T细胞会对移植器官进行攻击。

另外免疫治疗药物起效较慢,如果患者身体状态已经非常不好时,还是建议先进行其它治疗。

在非小细胞肺癌非鳞癌治疗中,如果患者有敏感基因突变(EGFR/ALK等),仍建议使用靶向治疗。

在肝癌患者中,如果患者的总胆红素以及AST(谷草转氨酶)/ALT(谷丙转氨酶)过高时,也不适合使用。

任何处方药物的使用都有一定的限制条件,有些患者认为药物都是严格标准生产的,盲目使用没有问题。实际上这样的风险相当高,轻则无效耽误治疗时间,重则会引起严重的副作用甚至需要救治。


PD-1/PD-L1免疫抑制剂从适应症范围看是非常成功的,打破了很多病症晚期无药可用的局面,不过也有不少局限性。目前这些药物都没有进入医保,价格较高,有效率也较低。现实中患者或家属看到的一些不完整的宣传后急于使用也是不妥当的。希望患者能够客观的看待药物局限性,哪些患者适合免疫治疗哪些不适合免疫治疗,由专业的医生决定,不要自行盲目使用。


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