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将不可能变成可能,癌症术后局部复发有法可治!

2019年11月16日 作者:美中嘉和肿瘤防治科普团队

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全国癌症统计数据表明,得益于手术、化疗、放疗及靶向治疗、免疫治疗等的发展,我国癌症患者的生存率逐年上升,五年相对生存率约为40.5%。但癌症患者及家属依然谈癌色变,因恶魔一般的癌细胞狡猾多端,许多人进行了根治性手术,但术后仍有很大部分患者出现局部复发。


以直肠癌为例,手术和新辅助/辅助治疗的发展,显著降低了直肠癌的局部复发率。但其术后的复发和转移是治疗失败的主要原因,一半以上的患者直肠癌复发是局部区域(吻合口,盆腔,淋巴结),且没有远处转移。直肠癌局部复发的危险因素包括吻合口瘘,不完全(非R0)切除,术中肿瘤穿孔,病理学分期和缺乏辅助治疗。

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临床试验中,直肠癌的局部复发率


王先生,70出头,去年接受过腹腔镜下直肠癌切除+末端回肠造瘘术,术后进行了放化疗,最近随访时发现肿瘤复发了。由于局部复发直肠癌通常被认为是晚期状态,且肿瘤又侵犯到前列腺、膀胱后壁等处,曾多处求医被告知无能为力,王先生和家属一度失去信心。之后,家属多方打听,获悉上海美中嘉和与美国MD安德森癌症中心有战略合作关系,期望挽救无数患者生命的美中嘉和医生团队,能够为王先生制定最佳治疗方案,延长生存期。

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红圈处为直肠癌术后吻合口复发


且看美中嘉和国际多学科会诊专家团队,将针对局部复发的癌症,给出怎样的治疗建议?

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会诊纪实


国际多学科会诊,为患者制定“一人一方案”,其合理化和个性化的诊疗能提升患者生存率,缩短患者诊断和治疗等待时间,同时避免多处问诊、重复检查带来的费用和负担。


会诊开始,与会专家全面、完整地了解了患者的病历、影像等资料,仔细倾听了患者及家属提出的疑问及诉求,随后,针对患者病情及诉求,来自中、外的肿瘤内科、放疗科、影像科、物理师、技师、护理人员等几十人的医疗队伍,开启了此次的多学科会诊。


患者病历

诊断:直肠癌术后复发

病情介绍:患者,男性,70岁


2018年5月肠镜确诊(直乙结肠)上皮内瘤变,高级别,癌变,盆腔MRI示直肠肿块伴左侧股骨转移。


行新辅助放化疗,3周期Xelox方案+ 放疗GTV50Gy/25fx, PTV 45Gy/25fx,末次放疗时间2018年6月15日,病情评估PR。


2018年8月14日于外院行腹腔镜下直肠癌切除+末端回肠造瘘术。术后病理:(直肠)化疗后改变,肌层内见少量簇状癌细胞残留,切缘阴性,肠周淋巴结0/1。基因检测(组织,NGS):KRAS,NRAS,BRAF均未见突变。


2018年9月7日因术后肠道粘连,出现肠道梗阻,行小肠吻合术(侧侧)手术。诊断:直肠癌ypT3N1M1,IVA期。


行术后Xelox方案化疗5次,末次化疗时间2019年2月26日。病情评估:直肠癌术后,吻合口周围软组织影增多,右肝囊肿,双肺小结节,CEA 1.03。


2019年10月患者诉左下腹部不适伴肛周渗液,外院CT示吻合口区软组织占位。


2019年10月17日PET-CT:直肠癌术后,吻合口区及骶前软组织增厚,SUVmax 5.7,考虑肿瘤复发可能性大,相邻前列腺及膀胱后壁受侵可能。2019.10.30肠镜:距肛门4cm见吻合口,吻合口水肿,触之易出血,局部狭窄肠镜无法通过。未行活检。CEA 1.44;CA199 728U/ml。


患者诉此前化疗时副反应较大,恐惧化疗,外科医生建议放疗。


泌尿外科就诊,建议行PSA检查(报告未见)及前列腺超声检查:右肾囊肿。左肾、输尿管、膀胱未见明显异常。前列腺回声不均未见明显肿块。


现患者无明显腹痛,肛周渗液,为清水样,量少,无粪臭味,造瘘口通畅,大便颜色正常,小便偶有疼痛,无血,术后体重稳定94斤。


讨论时刻

直肠癌局部复发,是否考虑二次放疗?

晚期直肠癌的规范化治疗为:术前放化疗+手术+术后化疗。


该患者已进行积极的规范治疗,术前行3周期Xelox方案+ 放疗GTV50Gy/25fx, PTV 45Gy/25fx,接着行腹腔镜下直肠癌切除+末端回肠造瘘术,以及小肠吻合术(侧侧)手术,术后Xelox方案化疗5次。


目前,吻合口区及骶前软组织增厚,考虑肿瘤复发可能性大,侵犯相邻前列腺及膀胱后壁。此患者局部复发后如果做放疗,属二次放疗。二次放疗需要考虑第一次放疗的部位、剂量及周围重要器官的受量。因第一次放疗的剂量和范围不算低,周围脏器耐受的剂量也有限,再考虑到放疗的副反应,以及直肠癌患者穿孔的可能性,避免粪便进入尿液感染盆腔和膀胱的风险,所以暂不考虑放射治疗。


如不用放疗,可否用化疗?

建议采用全身化疗+靶向治疗。

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化疗成为转移性或局部晚期结直肠癌的主要治疗手段。患者目前亟需化疗,但FORFIRL方案(伊立替康+亚叶酸钙+5-氟尿嘧啶)的副作用大,可能患者无法耐受。所以可采用化疗单药联合靶向治疗,即伊立替康+爱必妥方案。


东西方人群的基因表达差异较大,东方人群的野生型比例要显著高于西方人群,因此,东方人群对于伊立替康的耐受性高于西方人群。该患者的基因组也属野生型,适合采用伊立替康。


对于已经用过传统化疗出现耐药的患者,再使用化疗方案加用爱必妥还可以起到逆转传统化疗耐药的作用。


所以专家团决定,行全身化疗+靶向治疗后,经评估,缩小肿瘤后,再考虑是否采用姑息放疗。


该患者是否有骨转移?

癌症复发常伴随转移,但从影像学角度,还不能确定左股骨处为转移。


虽然怀疑左侧股骨转移,但结合骨扫描特异性差的特点,还不能确定为骨转移。且直肠癌肿瘤标志物CEA 为1.44,未曾明显升高,所以必须比较老片,才能确认是否为骨转移。


目前需比较之前的影像片,并密切随访。

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会诊结论


经过详细讨论,会诊专家给出如下意见:

目前左股骨处无法明确是否为转移,需比较老片并密切随访;建议先行全身化疗+靶向治疗,评估后再考虑局部姑息放疗。


局部复发直肠癌患者的治疗,目前最需转变的是治疗理念,即复发不再是绝症,通过多学科会诊,个性化定制综合治疗方案,是有望扭转不利局面的。


文章审较:王斌医生

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傅深 教授

国际多学科会诊组长


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关键词

直肠癌 局部复发直肠癌 造口吻合

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