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乳腺癌喜欢“啃骨头”,如何预防骨转移?

2019年09月30日 作者:若初健康

所属类型

乳腺癌

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本文纲要

1、沉默“杀手”——骨质疏松

2、骨关节炎:关节疼痛、活动受限的防治;服用氨糖软骨素有用吗?

3、维生素D:对乳腺癌患者意义重大

4、一旦骨转移,就“没救了”吗?

5、应用双磷酸盐,注意预防颌骨坏死

转移性乳腺癌(即常讲的乳腺癌晚期)发生骨转移的几率是70%,很多人认为乳腺癌患者的骨健康问题主要是骨转移,却忽略了骨质疏松症、骨关节炎、维生素D缺乏或不足等情况也是“导火索”。


而乳腺癌患者群体由于年龄和用药的特殊属性,更使得骨相关问题“雪上加霜”:


中国乳腺癌的高发年龄在更年期,女性雌激素水平下降,是骨质疏松症的高危人群;


乳腺癌内分泌治疗药物,包括卵巢功能抑制、芳香化酶抑制剂等疗法,会带来骨相关副作用,进一步加剧骨量丢失,增加骨折风险。


那么,如何预防骨转移?一旦骨转移难道就“没救了”?...让我们今天一起来看看!


1骨质疏松

骨相关问题的防治

首先,我们看一下骨质疏松的病因。骨质主要由「钙」组成,当钙摄入不足,便容易出现骨质疏松。


同时,「雌激素」在骨重塑和修复中具有重要地位,雌激素丢失可能会降低肠道对钙质的吸收,并且在尿液中对部分钙质进行排泄。所以雌激素的缺乏也会带来骨相关风险。


No.1

如何发现骨质疏松?

骨质疏松非常难以发现,临床上有不少病人,在定期的骨密度检测中,被查出患有严重的骨质疏松。尽管他们看起来很健康,年纪只有40多岁,但实际上骨质疏松已经相当地明显。


我们知道,在AI(如:来曲唑、阿那曲唑、依西美坦)治疗当中,很多患者会向医生表示,她们出现了手指僵硬、关节疼痛的症状。但是,这些并不是骨质疏松,或者说缺钙的表现。这其实是因为雌激素水平的迅速降低,所带来的一个「关节水肿」表现。


要准确诊断骨质疏松,建议做骨密度检查,无论是绝经前接受OFS+AI治疗,还是绝经后只接受AI治疗的患者,都推荐在内分泌治疗之前进行骨密度检测,来记录一下骨密度的初始状态。


骨密度检测的是一个叫BMD(骨基质明胶)在骨内的含量,通过对腰椎的第一椎体到第四椎体的骨密度检测,算出一个平均值——T-score(T值),并以此判断是否存在骨量减少。


No.2

骨风险的分级与防治

骨质疏松的判定也是有明确标准的。在骨密度报告中,检测报告会显示Ts评分。医生通常把患者的风险分为低危、中危和高危。

乳腺癌BMD分级.jpg

对于所有患者:进行生活方式上的干预,建议每日应进行至少30分钟中等强度的运动,如步行、慢跑等;进食含钙丰富的食物;戒烟、戒酒;特别注意,防止跌倒和身体猛烈撞击。


骨密度评估低风险:则应适当补充钙剂和维生素D。此外,应坚持每年进行血25-羟维生素D及骨密度检测,并对骨折风险进行评估。


中、高风险:除需改善生活方式外,还应及时给予适当的药物治疗与管理。乳腺癌患者钙剂、维生素D及双膦酸盐治疗剂量推荐方案见表1。

乳腺癌患者钙化.jpg


中、高风险患者应该更加注重钙及维生素D的补充,既能防治骨质疏松,也对乳腺癌的骨转移有一定的预防作用。药物治疗的同时,还应加强骨密度检测频率,建议患者每3~6个月检测1次。


骨质疏松是慢性疾病,需长期治疗,要达到预期效果,必须预防和治疗相结合,在合理用药的前提下,提高人群及患者对骨质疏松的认识,养成良好的生活习惯,提高生活质量。


2骨关节炎

骨相关问题的防治

乳腺癌伴发骨关节炎常出现于乳腺癌治疗过程中,它与原发性骨关节炎的临床表现相似,以关节疼痛、关节活动受限为主要表现,仅少数关节受累,最常见于膝、髋及指间关节。参照2018年《骨关节炎诊疗指南》,膝关节骨关节炎的诊断标准见表-2。

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表2 膝关节骨关节炎的诊断标准


骨关节炎的治疗目标是控制疼痛,减少炎症并保持关节功能。对病变程度不重、症状较轻的骨关节炎患者,一般性治疗是首选的治疗方式,具体包括:①适当运动保持关节活动度,尽量避免关节的超负荷运动,如长时间的跑、跳、蹲、爬楼梯和爬山等。②减轻体重,选用适当的行动辅助器械,以减少受累关节负重以缓解疼痛。③配合适当的物理疗法促进局部血液循环,减轻炎症反应,缓解关节疼痛。


疑惑 

氨基葡萄糖、软骨素有用吗

氨基葡萄糖类已是骨关节炎的常用治疗药。有些老年人,或亲友推荐,或主动求医生开药,甚或海淘氨基葡萄糖产品。那么,氨基葡萄糖有那么神奇吗?长期服用是否安全?


氨基葡萄糖兼有症状调控和结构调控效应。它是合成关节软骨的基本原料,是人体关节软骨基质中合成蛋白聚糖所必需的重要成分。它可改善关节软骨的代谢和修复能力,保护损伤的关节软骨,同时它也能缓解疼痛症状,改善关节功能,延缓骨关节炎的病理过程和疾病进程。


目前,氨基葡萄糖是欧洲和中国药监部门批准的一个治疗骨关节炎的药物,在美国则是使用较普遍的食物添加剂。


目前市售的以「盐酸氨基葡萄糖」和「硫酸氨基葡萄糖」两种为主,两者的氨基葡萄糖含量有所差异,但生物学作用相似。最好在吃饭时服用,常用每日最低剂量为1500毫克,否则疗效欠佳。


国外有专家采用系统回顾法分析了13个氨基葡萄糖治疗骨关节炎的随机对照临床试验。总体而言,安全有效。过敏反应虽较少见,但对甲壳类生物过敏者、哮喘患者要慎用。


另有报道,长期应用氨基葡萄糖可影响胰岛素分泌,或造成胰岛素抵抗。因此,长期使用氨基葡萄糖的患者应监测血糖,患有糖尿病的患者应慎用氨基葡萄糖。但尚无短期服用氨基葡萄糖,出现不良反应的报道。


3维生素D

对乳腺癌患者意义重大

有研究显示,随着血清维生素D水平的上升,乳腺癌发病风险显著降低。


有报道,新辅助化疗后维生素D水平显著降低,适时进行防治可能有利于骨健康和改善乳腺癌结局。作者对系统治疗后门诊随访的乳腺癌患者检测25-羟维生素D发现,约83.5%的乳腺癌患者存在维生素D缺乏或不足,主要是维生素D不足。维生素D在体外研究中,被证实对乳腺癌细胞具有抑制肿瘤细胞增长、促进凋亡等作用,因此体内维生素D水平,可能与乳腺癌患者的预后有关。


建议:适当晒太阳和体育锻炼。口服维生素D3是维生素D缺乏症的首选治疗方法。摄入足量的维生素D对于维持骨密度至关重要,当维生素D和钙剂一起与唑来膦酸联合使用时,维生素D的建议剂量为400~800IU/d;治疗骨质疏松剂量为800~1200IU/d。


碳酸钙D3片每片含125IU维生素D3,不适宜作为乳腺癌患者维生素D缺乏症的治疗选择。同时,应注意监测血钙和甲状旁腺激素水平,维生素D缺乏或不足,常导致血钙偏低,刺激甲状旁腺增生和功能亢进,根据血钙和甲状旁腺激素水平,可进一步精准指导维生素D和钙剂的补充。


对于部分患者,甚至需给予活性维生素D(如骨化三醇等)才能较快缓解病情。


4骨转移

并非走入“死胡同”

很多病人在看到检验报告上写有“乳腺癌骨转移”几个字眼后,便像看到了死亡宣判书,抱着“反正生命没多久,要将治病钱为家人省下来”的想法,而放弃治疗。


对此,中山大学附属肿瘤医院肿瘤内科乳腺病区主任王树森教授强调:“骨转移并非都是终末期,像多发性骨髓瘤、前列腺癌、乳腺癌等肿瘤患者,在发生骨转移后一般有较长的生存期。有的乳腺癌骨转移患者经过持续、规范的治疗后,生活了十几年。”

由于骨转移容易发生在承重骨上,比如胸椎、腰椎等位置。如果没有注意到,或者没有接受正规治疗,极有可能在运动时,或者外力作用下导致脊髓压迫,进而截瘫,到时再进行治疗为时已晚。


提到乳腺癌骨转移的治疗,患者通常想到化疗。其实,除了针对肿瘤本身的治疗,如药物治疗、内分泌治疗、化学治疗(化疗)、放射治疗等,针对骨骼本身的双膦酸盐治疗等也不可忽视。


2014年版《恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊疗专家共识》指出,一旦确诊恶性肿瘤骨转移,即建议开始双膦酸盐治疗。双膦酸盐可以抑制破骨细胞,减少抗肿瘤治疗引起的骨丢失,提高骨密度,治疗和预防骨痛、骨损伤等骨相关事件。


5双磷酸盐

应用期间注意口腔健康

为防治乳腺癌的骨转移,患者通常需要使用双膦酸盐类药物,但一些患者用药后会出现颌骨坏死。德国妇产科协会因此发布提醒,乳腺癌患者需特别注意牙齿健康。


德国妇产科协会介绍说,乳腺癌在发生转移时,常会转移至骨,患者疼痛难忍且易出现骨折。


使用双膦酸盐类药物后,部分乳腺癌患者会出现颌骨坏死症状。虽然其中原因尚不清楚,但一些专家猜测,这些药物尽管有益正常骨组织,但一些受损发炎的骨组织也会受其“保护”,导致骨组织疾病难以治愈。

由于牙齿状况不佳或刚做过大型口腔手术者,更易出现颌骨坏死症状,专家建议:患者在使用双膦酸盐类药物前,尽可能治愈所有牙病,佩戴假牙患者则需注意假牙是否安装合适。在服药前,还需就服药后可能出现的问题,事先与牙医沟通。


专家提醒乳腺癌患者在“护骨治疗”过程中注意口腔卫生,避免口腔炎症,每半年看一次牙医。如必须接受口腔手术,应选择有经验的医生,并及时告知医生,自己正接受何种治疗。

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关键词

乳腺癌骨转移 骨质疏松 双磷酸盐 维生素D

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