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肺癌脑转移并非“死亡宣判”,且看如何规范化治疗?

2019年06月16日 作者: Concord Medical 美中嘉和肿瘤防治

所属类型

肺癌

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据《 2017 中国肿瘤登记年报》显示,全国每分钟约7 人确诊患癌,其中,位居发病率第一位的正是肺癌。预计到2025 年,我国肺癌患者总数将达到100 万,成为世界第一肺癌大国。肺癌发现时,有一半患者处于晚期,更不幸的是,超过10%患者在确诊时即发现脑转移。人们担心的是,肺癌脑转移是否意味着“死亡宣判”?是否能进行根治性手术?哪些治疗可以延长生存期,甚至实现带瘤长期生存?


67岁的王先生,今年三月“倒春寒”后,一直咳嗽不止,持续半个月也不见好,还伴随发热。于是四月初,王先生到当地医院就诊,做了胸部CT和穿刺活检,很不幸,居然检出浸润性低分化腺癌。五月份进行更详细的检查,发现不仅有淋巴结转移,还出现了脑转移,临床分期为IVa期。

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左肺门恶性肿瘤及纵隔淋巴结转移

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左侧脑叶转移

肺癌脑转移,不仅仅发现于初诊患者中,研究还发现,一半的肺癌病人在疾病的不同阶段会出现脑转移。在所有肿瘤类型中,肺癌引起脑转移的数量最多。由于人体血脑屏障的保护作用,很多药物无法通过血液进入大脑,导致治疗有难度。且由于发现即晚期,病情重,进展快,肺癌脑转移治疗起来十分棘手。患者的生存期取决于脑转移的数量、肺癌的类型和身体其他部位癌症的情况。


如今,肺癌脑转移这个临床诊断已经不再是患者的“死亡判决书”完全不必失去信心,选对了恰当的治疗方式,也能和其他癌症患者一样控制肿瘤进展,甚至实现长期生存。美中嘉和国际多学科会诊专家指出,治疗有两个目的:一是为了杀死癌细胞,让患者活得更长。如果不治疗,发生脑转移患者的生存期可能仅数月;二是脑转移往往出现剧烈头痛、头晕、意识模糊、喷射性呕吐等症状,让患者十分痛苦,治疗是为了帮助患者减轻痛苦,改善生活质量。美中嘉和国际多学科会诊专家团队,综合考量患者的肺癌类型、身体状况、年龄、脑部之外的癌的存在/控制情况、脑转移病灶的数量等因素,将会为其定制怎样的规范化治疗方案?一起来了解。

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会诊纪实


国际多学科会诊,为患者制定“一人一方案”,其合理化和个性化的诊疗能提升患者生存率,缩短患者诊断和治疗等待时间,同时避免多处问诊、重复检查带来的费用和负担。


会诊开始,与会专家全面、完整地了解了患者的病历、影像等资料,仔细倾听了患者及家属提出的疑问及诉求,随后,针对患者病情及诉求,来自中、外的肿瘤内科、放疗科、影像科、物理师、技师、护理人员等超过10人的医疗队伍,开启了此次的多学科会诊。 

 

患者病例

诊断

左肺腺癌伴左脑枕叶转移瘤,cT3N3M1b,IVA期


病情介绍

患者,男性,67岁。

2019年3月出现咳嗽咳痰,无痰血,伴发热,于当地医院就诊,2019/4/10胸部CT示左肺占位及纵隔多发淋巴结肿大,伴肺不张。


2019/4/11气管镜检查:左主支气管新生物;病理:(左主支气管)浸润性低分化腺癌; IHC(免疫组化): CK5/6-, Ki67 70%+,NapsinA+/-,TTF-1++,P40-,CKpan+,ALK-D5F3-Neg-,CgA-,CD56-。基因检测:EGFR、ALK、ROS1等均无突变。PD-L1免疫组化+(TPS 1%, CPS2),TMB 11.29,微卫星检测结果MSS。PET-CT(2019/5/4):左肺门软组织肿块伴左肺支气管阻塞,6.5*5.7*5.3cm,SUVmax 14.7,左肺中央型肺癌伴左全肺阻塞性不张实变;纵隔及双侧锁骨上窝多发淋巴结转移。左侧枕叶脑转移瘤。头颅增强MRI(2019/5/7):左侧顶枕叶转移瘤,4.3*3cm。


2019/5/9行卡铂400mg+培美曲塞650mg化疗1周期,期间无恶心呕吐,无明显食欲下降。


患者一般情况可,有咳嗽咳痰,无痰血,现无明显发热,无恶心头痛,食纳睡眠可,二便正常,近期体重无明显减轻。


讨论时刻


讨论1:肺癌脑转移患者,是否采用化疗?


为了保护大脑这个脆弱而重要的器官,我们人类在进化中也做了很多努力:人体在脑毛细血管与脑细胞之间布置了一条严密的防御,我们称之为血脑屏障(blood brain barrier,BBB)。血脑屏障主要由多层细胞和间质组成,包括连续的毛细血管内皮及其细胞间的紧密连接、完整的基膜、周细胞以及星形胶质细胞脚板围成的神经胶质膜等结构,其中内皮是血脑屏障的主要结构。


血浆与脑脊液被隔离开,这层屏障像护城河一般保卫着脑组织,避免大部分有害物质对大脑的侵袭。

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这本身是保护脑组织免受血液中有害物质的伤害,是对人体有益的。但正是这个屏障,让很多药物只能“望屏兴叹”,无法在脑组织达到足够的血药浓度,治疗效果自然得不到保障。所以,传统的化疗用于肺癌脑转移的治疗,虽然也有一定的效果,但远不能满足临床需要。还需要结合其他局部治疗方式,如局部放射治疗、手术等。

 

讨论2:肺癌脑转移为什么不采用手术治疗?


肺癌出现脑转移时,说明癌细胞已经不是局部存在了。而手术是一种局部治疗方式,如果只是将脑部肿瘤摘除,肺部和其他部位潜伏的肿瘤仍然存留,这时癌细胞会残留很多。此时,手术并不能作为首选治疗方式。

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什么情况下可以使用手术治疗?如果患者肺部进行手术后,肿瘤只转移到脑部,而且脑部只有一个病灶,通过手术可以切除干净,那么,此时是可以手术的。换言之,肺癌出现脑转移是否能进行手术,首先要判断患者身体其它部位有没有出现转移。此外,还要查清楚脑部的病灶是否为单一病灶,是否可以切除干净。简单判断,就是有治愈机会的患者可以积极手术,目前来看,显然患者不适合手术治疗。

 

关讨论3:依据NCCN指南,应该选哪种治疗?


非小细胞肺癌NCCN指南放射治疗原则中表明:累及野放疗(即对肿瘤累及的区域进行照射)是对局部晚期非小细胞肺癌患者淋巴结病变治疗的一种选择;累及野照射可能优于选择性淋巴结照射(ENI)。对于广泛转移的晚期肺癌(即Ⅳ期)患者,建议全身治疗,比如化疗或者靶向治疗等;姑息性放疗可用于缓解原发灶或远隔转移部位症状。(小提示:这里的“野”是放疗的专业用语,可以理解为区域或者部位。)


该患者为IVA期,故可选择累及野照射!


讨论4:肺癌脑转移患者,是否适合免疫治疗?


在免疫治疗出现之前,脑转移的治疗手段主要为放疗(全脑放疗&立体定向放疗)、手术、化疗及靶向治疗。随着诊疗技术的发展,脑转移患者的OS不断延长,但患者的治疗需求仍未满足。


随着免疫检查点抑制剂(Immuno-Checkpoint Inhibitor,ICI )的发展,特别是多种PD-1药物在国内批准上市,为肺癌,特别是非小细胞肺癌的治疗开启了一条新的途径。

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但该患者PD-L1免疫组化+(TPS 1%, CPS2),TMB 11.29,微卫星检测结果MSS。不适合免疫治疗。


是否适合用PD-L1,看这3项指标!


1、PD-L1(细胞程序性死亡配体1)


一般来说,经免疫组化检测肿瘤微环境PD-L1表达,表达水平越高,使用PD-1治疗的有效率越高,疗效越好。


2、TMB(肿瘤突变负荷)


取肿瘤组织切片或血液标本进行高通量测序,高TMB患者使用PD-1治疗的有效率更高。


高TMB患者中,HLA多样性越好,PD-1治疗的疗效越好。


3、MSI(微卫星不稳定性)


免疫组化检测dMMR状态,MSI-H/dMMR的实体瘤患者使用PD-1疗效更好。


MSI-H在肺癌中发生率低,所以肺癌患者可以不用检测此项。


会诊结论

会诊专家给出以下治疗方案:


1、瘤脑部局部放射治疗+全身化疗;


2、后续观察脑部治疗状况,再考虑是否行纵隔与淋巴放疗。


有人说,癌症就像上帝玩的骰子,每个人都可能被这骰子击个正着。即便命运开了个不小的玩笑,但请相信现代医学的发展能创造很多“奇迹”,多个临床研究数据显示,肺癌多发脑转移患者,经过多种治疗手段综合治疗,中位生存期可超过一年,其中有很多患者可以长期生存。不放弃,坚持下去,也许就是雨过天晴。


美中嘉和国际多学科会诊


多学科会诊(简称MDT,Multi-Disciplinary Treatment)是由多个学科的专家通过讨论,共同为患者制定个性化诊疗方案的一种方法,尤其适用于肿瘤等复杂疾病的诊疗。是美国肿瘤专科多年排名第一的MD安德森癌症中心最先倡导并推广,对提高患者治疗效果行之有效的诊疗方式。


美中嘉和国际多学科会诊集合了上海美中嘉和肿瘤门诊部、新加坡泰和国际医院、美国MD安德森癌症中心等的专家资源,致力于为肿瘤患者提供专业、严谨、高质量的个性化诊疗方案。



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肺癌

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