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预防异时性胃癌需要怎么办?专家解读幽门螺杆菌是关键

2018年07月16日 作者:伊扎克•谢尼瑞

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其他癌症

2018年3月22日,《The New England Journal of Medicine》杂志公布了一项前瞻临床试验结果,显示根除幽门螺旋杆菌能够降低异时性胃癌的发生风险,这对于胃癌部分切除术后,预防其余部位再次演化为胃癌有着重要意义。


01、研究背景


1994年,世界卫生组织(WHO)基于观察性研究将幽门螺杆菌归类为胃癌的第一类致癌物。2000年,一项研究显示幽门螺杆菌治疗对于蒙古沙鼠的胃癌具有预防作用。然而,根除幽门螺旋杆菌可以降低胃癌风险的证据目前还很少,可能是因为缺乏大规模研究的证据及长期随访结果,因此对于幽门螺杆菌检测呈阳性的无症状患者的筛查和治疗也尚未推荐。

 

胃癌是韩国的高发恶性肿瘤,由于广泛开展胃内窥镜筛查,使得胃癌可以在早期发现以及早期治疗,从而降低死亡率。内镜切除适用于不存在淋巴结转移的早期胃癌。由于内镜切除保留胃,而胃癌患者胃黏膜多伴有癌前病变发生,因此在切除后其它部位的癌前病变仍有演变成胃癌的可能,这就是异时性胃癌,每年发生率约为3%。根除幽门螺旋杆菌是否能够预防异时性胃癌,目前的临床研究试验还未有一致的结论。

 

而且,通过组织学的分析,发现胃癌在发病前通常具有胃粘膜癌前病变,包括腺体萎缩和肠上皮化生。研究表明,如果患者的组织学改变出现进展,那么根除幽门螺旋杆菌后也可能会出现新的胃癌。

 

因此,对于早期胃癌患者术后,是否需要进行根除幽门螺杆菌治疗,医学上一直处于争议阶段。


02、最新研究结果

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2018年3月22日,《The New England Journal of Medicine》对于根除幽门螺杆菌治疗是否会降低组织学改变和预防异时性胃癌这一问题,公布了最新的随机、双盲、单中心的前瞻临床试验结果,显示根除幽门螺旋杆菌能够降低异时性胃癌的发生风险。

 

此项研究非常值得我国关注,在我国一般人群中幽门螺旋杆菌的感染率高达50%-80%,属于高感染国家。


临床入组条件

年龄在18岁至75岁之间,具有组织学分化的早期胃癌或高度恶性腺瘤(经内窥镜活检证实,并且计划进行内窥镜切除术)。


试验人群

2003年8月至2013年3月筛查的1350例患者中,共有470例患者接受了随机分组。 在这些患者中,排除74例患者(60例在内镜切除术后接受额外手术,9例没有收到试用药物,5人不符合其他入组要求),396例患者被纳入临床试验(治疗组194例,安慰剂组202例)。中位随访时间为5.9年。


试验是这样进行的

在进行内镜切除术前,患者按1:1的比例随机接受幽门螺旋杆菌根除治疗或安慰剂。分层因素是以胃窦组织学萎缩为基线分级的严重程度。随机分组后,进行内镜下切除。患者在内窥镜切除术后1周内开始分配试验药物。



试验结果

治疗组有7.2%(14例)的患者发生异时性胃癌,而安慰剂组有13.4%(27例)的患者发生异时性胃癌。治疗组发生异时性胃癌的风险降低了50%(HR:0.5)。在接受组织学分析的327名患者中,治疗组48.4%的患者和安慰剂组15.0%的患者观察到胃体萎缩程度方面的改善。

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而在41例发生异时性胃癌的病例中,有32例为持续感染患者(14.0%),有9例为根除性感染患者(5.4%)。根除性感染患者发展为异时性癌症的风险比持续感染患者下降了68%(HR:0.32)。此外,根除感染组的异时性胃癌发生率明显低于持续感染组(每年每1000人中9.1例vs 27.9例)。

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试验局限性

首先,这是一个单中心临床试验,因为内窥镜切除术是一项对技术要求很高的手术。然而,试验结论与预防胃癌有关,可能会对东亚国家及其他高发地区产生影响。


其次,试验纳入了高分化腺瘤患者,因为使用内窥镜活检鉴别高分化的管状腺癌非常困难。然而,试验主要结果变量仅限于胃腺癌。


最后,由于试验设计包括安慰剂组,因此涉及道德问题。研究人员在评估最后一次随访时的幽门螺杆菌感染状况之后,为仍然感染的患者提供了根除治疗。



研究意义

我国是胃癌高发国家,每年新发病例约为67.9万,占全世界新发病例的40%以上。该项研究结果对于我国的胃癌防治、特别是异时性胃癌的预防具有很好的借鉴和引领作用。对于筛查和临床中发现的大量早期胃癌患者,在手术后应该进行根除幽门螺旋杆菌治疗,预防异时性胃癌的发生。



美中嘉和特邀专家:伊扎克·谢尼瑞   Isac I. Schnirer


专家有话说

胃癌可以预防吗?

胃癌是全球第三大癌症,中国、韩国及日本发病率尤其高。对特定人群进行筛查或及时发现癌前病变,可以降低胃癌发病率、死亡率,也有利于降低医疗成本!


根据Choi等人发表在NEJM上的文章,我们发现预防幽门螺旋杆菌感染或可成为影响胃癌进展和侵袭的主要因素之一。


文章报道了一项安慰剂对照的随机试验结果,中位随访时间接近6年。结果发现根除幽门螺杆菌可有效预防异时性胃癌的发生。


在这篇文章中,我们看到,在对抗早期胃癌或高级别腺瘤时,胃可以免遭切除,但其余的粘膜仍处于萎缩状态,这是一种肿瘤出现前的状态,非常危险。通过抗生素治疗根除幽门螺杆菌感染,这种侵袭性癌症的发生概率将可以减少近50%。


Choi等人的试验表明,有效的筛查应该成为胃癌高发国家的预防策略,而合理的的抗生素治疗有助于减少疾病。


然而,这篇文章中根除幽门螺杆菌的治疗方法并不是最佳的。最有效的治疗方案是每日服用阿莫西林、克拉霉素和雷贝拉唑2次,持续服用雷贝拉唑4周。该方案已在文献中证明可降低发病率。


另外,值得注意的是在大多数国家,利用胃镜来筛查胃癌,最大的问题是经济上的问题,因为这需要高水平的胃肠病专家及实验室!


不过,对于这项试验结果,我们仍然要表示祝贺,因为这表明当出现早期胃癌、严重发育不良或腺体萎缩时,可以通过适当的治疗来降低异时性浸润性胃癌的发病率。


专家简历

伊扎克·谢尼瑞 Isac I. Schnirer:


首席化疗专家 美国肿瘤综合治疗网络(NCCN)胃肠肿瘤编委成员、医学博士


毕业于米兰大学并获得医学博士学位、医学管理硕士,曾在美国MD安德森癌症中心培训学习,并在以色列取得临床肿瘤学专业执照。


曾任职于以色列Assia医学中心、Poria医学中心和Wolfson医学中心,并担任Maccaci Health Care首席医疗官。


现任包括美国临床肿瘤协会(ASCO)、美国癌症研究协会(AARC),欧洲肿瘤内科协会等多个国际临床肿瘤协会会员,同时担任美国肿瘤综合治疗网络(NCCN)胃肠肿瘤编委成员。


在国际知名专业杂志发表10余篇论文,并参与多项专著的编著工作。


现任上海美中嘉和肿瘤门诊部首席化疗专家。


出诊时间:周一到周五工作时间,实际看诊以预约时间为准。

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关键词

胃癌 幽门螺杆菌 幽门螺杆菌治疗 异时性胃癌

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