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肺癌咳嗽老不好?多半是可待因不中用了

2019年02月13日 作者:美中嘉和肿瘤防治科普团队

所属类型

肺癌

早在1994年,星爷在《九品芝麻官》里就吐槽过“咳出肺”。


健康人感冒咳嗽都会震到胸腔痛、眼泪鼻涕一大把,可想而知,肺癌患者咳嗽起来有多要命、多痛苦、多无助……

 

现实生活中,咳出肺也的的确确真实发生过。日前美国一名男子因慢性心脏衰竭就医,一阵剧烈咳嗽之后居然吐出完整的“支气管树”,令人惊骇!一周后因心脏衰竭不幸而亡。下图为网络上广为流传的咳出的肺(胆小勿看,实际上是气管内形成的树枝状血栓)。


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咳嗽在肺癌患者中十分常见,但也常常是治疗不足的症状。


美国胸科医师学会(American College of Chest Physicians, CHEST)对连续223例肺癌门诊患者的研究表明,咳嗽是影响57%肺癌患者的常见症状。在同样的研究中,一半的患者认为他们的咳嗽需要治疗,23%的患者报告他们的咳嗽是痛苦的,虽然许多癌症症状在临床实践中得到很好的处理,但咳嗽的管理却有些落后。


咳嗽也是生活质量的一个重要决定因素。在美国对450名肺癌患者的研究中,发现咳嗽、食欲减退、疼痛和呼吸急促是生活质量的显著预测因子。


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一项关于肺癌患者咳嗽经历的研究清楚地表明,咳嗽严重影响了患者社交以及心理健康状态。肺癌患者咳嗽与其他症状有着复杂的相互关系,包括呼吸困难和疲劳等,这些症状彼此关联形成了“咳嗽症状群”,所以需要更加全面的治疗管理。


美国胸科医师学会(American College of Chest Physicians, CHEST)评估了现有指南并结合更新的Cochrane系统综述,于2017年初推出更新版《成人肺癌咳嗽处理:胸部指南和专家小组报告》。相较于06年的旧版本,此版的建议更加具体,并遵循肺癌患者咳嗽管理的方法逐步执行。值得注意的是,肺癌治疗本身也可能引起咳嗽症状。


大多数临床医生只是基于经验,使用阿片类药物(提取自罂粟及其衍生物)治疗癌症相关的咳嗽。其中,可待因治疗咳嗽效果显著,但其副作用很多,且长期使用容易产生耐受性和成瘾性。我国CFDA对含有「可待因」的药品,要求一定要注明「12岁以下的儿童禁用」「患有慢性呼吸疾病的 12~18岁儿童和青年不宜使用」。


那么,肺癌患者咳嗽应该如何更加有针对性更加有效地治疗呢??除了可待因,我们的选择还有哪些???


依据“CHEST指南”,请看以下8大建议!


一、对于患有咳嗽的肺癌成年患者,尽管进行了癌症治疗,但仍然持续存在:

1. 首先进行综合评估,以确定与咳嗽相关的任何共存原因,并据此开始治疗。癌症和非癌症相关的咳嗽原因可能包括:

   •   肿瘤肿块(例如,浸润或阻塞)

   •   胸腔或心包积液

   •   肺不张

   •   感染

   •   胃食管反流病(GERD)

   •   肺栓塞

   •   慢性阻塞性肺病(COPD)

   •   充血性心力衰竭的恶化

   •   食管或呼吸道瘘

   •   淋巴管癌

   •   上腔静脉压迫综合征

   •   由于放疗或化疗引起的治疗性咳嗽(比较罕见)


2. 然后进行相应治疗:

   •   抗肿瘤治疗(肿瘤本身导致)

   •   胸水引流(胸腔积液导致)

   •   抗感染(感染存在)

   •   激素(COPD 或哮喘)

   •   循环、消化等各系统支持


3. 此外,还需要区分咳嗽是干咳还是伴有咳痰:

   •   有痰的话,就要用粘液溶解剂

   •   而干咳就以压制咳嗽发作为主

(证据级别未分级,基于共识)


二、对于患有咳嗽的成年肺癌患者:

1. 我们仍然建议进行咳嗽抑制锻炼,作为药物疗法的替代或补充


2. 咳嗽抑制训练包括:

   •   患者教育

   •   发现咳嗽诱因

   •   咳嗽抑制技术(比如缩唇呼吸、吞咽、小口喝水、腹式呼吸)

   •   需在医师指导患者的前提下使用这些临床研究结果

(证据级别 2C)


三、对于因局限性支气管内疾病而咳嗽的成年患者:

1. 没有手术、化疗或外照射等指示的前提下,建议使用支气管内近距离放射治疗

2. 这需要在可实行的场所以及适当的患者中使用

3. 腔内治疗尤其适合于小的支气管内肿瘤

4. 一定要注意肿瘤位置以及放疗副反应

(证据级别 2C)


四、对于需要用药理学方法治疗咳嗽的成年肺癌患者:

1. 建议在可能的情况下用止痛药进行初步试验


2. 止痛药包括:

丁酰胺搽剂(糖浆)

简单搽剂(糖浆)

甘油基搽剂(糖浆)

(证据级别 2C)


五、对于患有咳嗽、对糖浆无效果的成人肺癌患者:

1. 我们建议使用阿片衍生物:

   •   进行药物管理

   •   滴定到可接受的副作用曲线


2. 对于有阿片类衍生物适应症的患者:

   •   建议采用:福尔可定、二氢可待因酮、双氢可待因、吗啡

   •   不建议使用可待因镇咳,因为它比其他阿片类药物有更多的副作用

   •   下列情况需要吗啡:当其他吗啡类衍生物仍不能压制咳嗽、当其他方法(比如中枢镇咳药右美沙芬)仍不能压制咳嗽

(证据级别 2C)


六、如果咳嗽的成年肺癌患者对阿片类药物有抗药性:

建议使用周边作用的镇咳剂:

   •   左羟丙哌嗪(可能与双氢可待因或莫吉斯坦效果相同,而且可能比右美沙芬缓解咳嗽见效更快)

   •   莫吉司汀

   •   左氧氯哌斯汀

   •   克罗糖酸钠

(证据级别 2C)


七、如果咳嗽的成年肺癌患者对阿片类药物有抗药性、并且对外周镇咳剂无反应:

建议使用局部麻醉剂进行试验:

   •   雾化剂利多卡因

   •   雾化剂布比卡因

   •   苯甲酸

   •   一定要注意局部应用麻醉药物引起呼吸抑制的风险

(未分级,基于共识)


八、对于因肺癌引起的顽固性咳嗽的成年患者:

1. 如果下述方法无效或没有指示:

   •   手术

   •   化疗

   •   外照射

   •   近距离放射治疗

   •   前面提到的非药理学和药理学方法


2. 我们建议进行随机对照试验,以确定下列药物是否可能有益于控制咳嗽:

   •   安定

   •   加巴喷丁

   •   卡马西平

   •   巴氯芬

   •   阿米替林

   •   沙利度胺

(未分级,基于共识)

 

文末附:

微信图片_20190211180732.jpg


参考文献

[1] Symptomatic Treatment of Cough Among Adult Patients With Lung Cancer: CHEST Guidelines and Expert Panel Report. Chest. 2017 Jan 17. 美国胸科医师学会(ACCP,American College of Chest Physicians)

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关键词

肺癌 咳嗽 预防 肿瘤

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