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免疫治疗不是“万能神药”,免疫治疗后复发的肝癌患者如何实现生存愿望? | 美中嘉和国际多学科会诊实录

2019年02月10日 作者:美中嘉和肿瘤防治科普团队

所属类型

肝癌

从进入中国的第一个免疫治疗药物Opdivo算起,已经大半年过去了,在这段时间里,我们对于免疫药物的了解越来越多,也逐渐学会理性看待免疫治疗——虽然这是目前较新的治疗方式,且有很好的疗效,但这并不是“万能神药”,不是所有肿瘤患者都适用,也不是所有肿瘤患者使用都一定有疗效。

 

近期,一位使用免疫治疗药物K药(帕博利珠单抗)16个月后疾病再次进展的晚期肝癌患者来到美中嘉和,患者从2014年发现原发性肝癌开始,先后进行了TACE(动脉导管化疗栓塞,一种介入治疗)+RFA(射频消融治疗)、手术切除左半肝和胆囊、化疗、靶向治疗、免疫治疗等多次治疗,目前仍然出现复发的状况。

 

患者来到美中嘉和国际多学科会诊的现场,向10余名中外肿瘤专家表达了自己强烈想要活下去的愿望,他刚过40岁,希望美中嘉和能给予更有效的下一步治疗方案,帮助他与肝癌进行抗争。


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会诊纪实


会诊开始,与会专家全面、完整地了解了患者的病历、影像等资料,仔细倾听了患者提出的疑问及需求,随后,针对患者病情及诉求,来自中、新、丹麦的肿瘤内科、放疗科、影像科、物理师、技师、护理人员等10余人的专家会诊团队,开启了此次的多学科会诊。

 

患者病例


诊断

肝癌术后伴多发转移,IV期;慢性乙型病毒性肝炎

病情介绍

患者男性,41岁。

 

患者于2014/2/19体检发现左肝占位,大小约2cm,AFP升高(具体不详),考虑为原发性肝癌。2014/3行TACE+RFA治疗。2015/6复查腹部CT考虑肿瘤复发,再行TACE治疗。

 

2016/5复查肝脏复发,2016/5/3腹腔镜下行左半肝切除+胆囊切除手术,术后病理示:肝细胞癌(Ⅱ),MVI分级:M1,切原阴性;胆囊:慢性胆囊炎伴结石。免疫组化:CD34(血管+),CK18(+),CK7(+),CK8(+),HBSAG(+),HEP1(-),CK19(+),EMA(-),GPC-3(+),网状染色(-),MASSN(-)。2016/10患者于外院复查,CT提示肿瘤复发,再行TACE治疗。

 

于2016/12至2017/8口服索拉菲尼靶向治疗。2017/3/24查PET-CT考虑肝癌复发伴肝内转移,盆腔腹直肌后缘及腹直肌内多发结节,考虑种植转移灶可能。于2017/4行腹部及肝脏肿瘤放疗,25次,具体不详。2017/4/17、2017/8/5于浙二再行TACE治疗。2017/8/22查PET-CT:肝硬化,脾大,肝周、腹盆腔积液;对照2017/3/27病灶较前增大,双肺内多发结节影,考虑肺转移灶可能(新发)。

 

2017/8至2018/12于香港行派姆单抗150mg d1 q3w免疫治疗。2017/8-2018/3联合伊匹单抗50mg d1 q4w,2018/3-2018/7乐伐替尼靶向治疗。2018/8/22基因检测:bTMB 6Muts,中(低于46%的肝癌患者),bMSI:微卫星稳定,HLA-I分型:部分纯合,TP53:致病变异。2018/9曾出现胃溃疡出血一次,对症治疗后好转。2018/11-2018/12瑞戈非尼治疗。期间复查病情进展,AFP由767ng/ml(2018/1)逐渐升高到17412ng/ml(2018/12)。



讨论时刻


患者最近一次的治疗是使用K药(帕博利珠单抗)16个月后,病情发生进展,专家们建议更换治疗方案,经过中、新、丹麦专家的讨论,提出了以下6种可选择的治疗方案:


方案一

Ramucirumab(雷莫芦单抗)单药静脉注射每2周一次。

 

Ramucirumab未在中国内地上市。

研究结果显示可延长肝癌患者中位无进展生存期。

 

两项研究结果显示:Ramucirumab用于基线AFP≥400ng/ml的肝癌患者,中位总生存期得到了提高,结果具有统计学意义——中位总生存期数据:


雷莫芦单抗治疗

安慰剂治疗

Reach研究

(P =0.0088)

7.8个月

4.2个月


Reach-2研究

(p=0.0199)

8.5个月

7.3个月


方案二

Atezolizumab(阿特珠单抗)/Avastin(贝伐单抗)联合,静脉注射每3周一次。但患者2018年9月出现胃出血,Avastin对他来说可能不太安全。

 

Atezolizumab未在中国内地上市。

研究结果显示Atezolizumab联合Avastin是一种晚期肝癌可选择的治疗方式。

 

一项IB期研究(NCT02715531)结果显示,Atezolizumab联合Avastin一线治疗晚期不可切除性或转移性HCC(肝细胞癌)患者的疗效:客观缓解率为65%(n=15/23);安全性:28%(12人)患者经历3-4级不良事件。美国食品和药物管理局(FDA)授予Atezolizumab联合Avastin一线治疗晚期或转移性HCC的“突破性疗法”称号。


方案三

口服cabozantinib(卡博替尼)单药。

 

cabozantinib未在中国内地上市。

研究结果显示可显著提高晚期肝癌患者无进展生存期和总生存期。

 

CELESTIAL研究结果显示:对于入组的707例既往治疗过的晚期肝癌患者,相较于安慰剂组,cabozantinib能够显著提高患者的中位无进展生存期(5.2个月  vs  1.9个月,p<0.001)及中位总生存期(10.2个月 vs  8.0个月,p=0.005),常见的毒副反应为手足综合症及高血压


方案四

奥沙利铂+ 5FU /希罗达组合化疗。


不过会诊专家提出,5FU可以作为一种选择,但患者对此药可能不是很敏感。


方案五

使用SIR-Spheres方式进行SIRT(选择性内部放射治疗)

SIRT是一种特别的放射性疗法,即将高剂量的辐射放射到身体内部,SIR-Spheres® Y-90树脂微球是SIRT的一种形式。

 

这种放射治疗方法未在中国内地上市。

研究显示SIR-Spheres可提高肝癌患者生活质量。

 

SARAH试验和SIRveNIB试验结果显示:就患者整体存活期(OS)而言,索拉非尼和SIR-pheres®  Y-90 树脂微球无统计学显著性差异,但SIR-Spheres® Y-90可显著降低肝癌患者治疗的副作用,提高生活质量


方案六

患者已经对肝脏和腹部病变进行姑息性放疗。 TACE(经导管动脉化疗栓塞术)仍可作为在国内可执行的治疗计划。



专家们还提出,会根据患者的状态调整治疗方案的剂量,但需要考虑到药物的可获得性。



会诊结论


对于会诊专家组在讨论时提出的6个治疗方案,由于一些药物或疗法未在中国上市,一些方案在国内无法执行,因此会诊结论提出:

 

•   推荐到新加坡就诊,考虑新型药物治疗可能。

•   亦可考虑于国内行希罗达单药口服化疗并配合TACE局部介入治疗

 



肿瘤患者像是在迷雾中行走的人,每迈出一步(做一次治疗)都无法预知结果如何。其实,医学也无法告诉人类,哪一种治疗方案是百分百能实现临床治愈的。但令我们欣慰的是,不断发展的医学研究与临床实践,正不断为我们提供可选的肿瘤治疗方案,正如案例中的这位晚期肝癌患者,多次疾病进展后也能有可选择的方案。

 

实现治愈的道路也许曲折,但我们都始终怀揣着希望!


美中嘉和国际多学科会诊


多学科会诊(简称MDT,Multi-Disciplinary Treatment)是由多个学科的专家通过讨论,共同为患者制定个性化诊疗方案的一种方法,尤其适用于肿瘤等复杂疾病的诊疗。是美国肿瘤专科多年排名第一的MD安德森癌症中心最先倡导并推广,对提高患者治疗效果行之有效的诊疗方式。


美中嘉和国际多学科会诊集合了上海美中嘉和肿瘤门诊部、新加坡泰和国际医院、美国MD安德森癌症中心等的专家资源,致力于为肿瘤患者提供专业、严谨、高质量的个性化诊疗方案。

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关键词

免疫治疗 复发 肝癌 生存愿望 美中嘉和国际多学科会诊实录

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