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和腹泻说分手,肿瘤患者学会了吗?

2019年01月14日 作者:美中嘉和肿瘤防治科普团队

所属类型

其他癌症

腹泻在癌症患者中十分常见,比例高达30.6%。这一方面由于疾病本身所致,另一方面由于治疗手段导致。轻则影响患者的生活质量和治疗效果, 重则可危及生命。


那么,什么是腹泻呢?


腹泻指24小时内,超过3次比较急迫的不定形排便(俗称拉稀)。请注意,患者通常对腹泻的感觉各不相同,必要时可求助医务人员帮助鉴定。

 

腹泻分级


ECOG版CTC治疗毒性判定标准

0 级:无腹泻

1 级:大便次数增加 2~3 次/日

2 级:大便次数增加 4~6 次/日,夜间大便,中度腹部绞痛

3 级:大便次数增加 7~9 次/日,大便失禁,重度腹部绞痛

4 级:大便次数增加 ≥ 10 次/日,脱水,需肠外营养

 

根据症状持续的时间,病程2周以内为急性腹泻;病程在2周-2个月为迁延性腹泻;病程超过2个月及以上为慢性腹泻。

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腹泻病因


以腹泻为症状的癌症

   •   神经内分泌肿瘤类癌综合征 (NETs)

   •   结肠癌

   •   淋巴瘤

   •   甲状腺髓样癌

   •   胰腺肿瘤,特别是胰岛细胞肿瘤(佐林格-埃利森综合征)

   •   嗜铬细胞瘤

化疗(ChTs)

其中4级腹泻发生率高达20%或更多(下表给出了常用化疗药物分别对应的3级4级腹泻的发生率)

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多种信号转导抑制剂

免疫疗法

放射治疗(RT)

外科手术


腹泻的肿瘤患者如何改善


化疗相关腹泻的一般管理原则


无并发症腹泻的治疗方法:

   •   口服补液疗法

   •   膳食改良剂

   •   洛哌胺(开始时4毫克,每次大便后2毫克,最大量为16毫克/天)

   •   保护局部皮肤

   •   通知主治医生

 

出现并发症腹泻的治疗方法(并发症如体液耗竭、呕吐、发烧等):

   •   治疗管理:洛哌胺(开始时4毫克,每次大便后2毫克,最大量为16毫克/天);静脉注射液体和电解质。

   •   每日测量:全血细胞计数;电解质;尿排出量。

   •   考虑使用奥曲肽:皮下注射100–150 μg,每天三次或静脉注射25–50 μg,每天三次;升级到500 μg,每天三次。

   •   考虑使用抗生素:氟喹诺酮类;甲硝唑;广谱类抗生素。

   •   大便评估:测量血液和大便中的微生物。


注:抗生素只适用于发烧、低血压、腹膜症状、肠道菌群过度生长、肛周脓毒症或血性腹泻,提示有结肠炎、艰难梭菌感染或其他感染原因的患者。

 

免疫疗法引起的腹泻和结肠炎治疗方法

一. 抗CTLA-4和抗PD-1相关腹泻/结肠炎的治疗方法相同。

二. 在症状开始后5天内,快速进行治疗。

三. 1级腹泻治疗:口服补液以及止泻治疗,消旋卡多曲或洛哌丁胺对症治疗。

四. 2级腹泻治疗:应停止免疫治疗:

   •   如果没有血性腹泻,布地奈德9 mg/次/天;

   •   如果弥漫性溃疡或出血,口服皮质类固醇(0.5-1mg/kg/天,泼尼松当量)或在出现症状3天后,持续对症治疗±布地奈德;

   •   如果使用口服类固醇症状恶化或持续超过3-5天,与3-4级腹泻毒性相同。

五. 3级和4级腹泻/结肠炎治疗:

   •   1-2 mg / kg /天泼尼松当量,静脉注射;

   •   避免使用洛哌酰胺和阿片类药物;

   •   如果症状持续>3-5天,或改善后复发,英夫利昔单抗 5 mg / kg,每 2 周一次,直至缓解;

   •   维多利珠单抗可能是英夫利昔单抗的有效和安全的替代品;

   •   对于发烧或白细胞增多症患者应考虑使用经验性抗生素。

六. 当免疫抑制延长时,口服三甲氧苄啶/磺胺甲恶唑(每天400mg),以预防肺囊肿。

七. 罕见的肠穿孔病例可能需要结肠切除术。


注:在症状消失或腹泻恢复到1级时,可恢复免疫治疗;对于4级或复发性3级腹泻,或经适当治疗3个月后仍未缓解的2级腹泻,需要立即停止免疫治疗。

 

预防放射治疗引起的急性腹泻

  1.严格评估患者体征和症状,包括腹泻持续时间和严重程度;

  2.腹泻一般在完成放射治疗后停止,因此必须及时治疗以确保患者完成放疗周期;

  3.在这种治疗环境下建议进行饮食咨询。


治疗放射治疗引起的慢性腹泻

  1.使用氨基水杨酸酯(美沙拉嗪、奥沙拉嗪)、米索前列醇栓剂、口服氧化镁或奥曲肽注射可加重胃肠道症状,如腹泻或直肠出血;

  2.饮食管理可减少长期腹泻症状。


未接受肿瘤治疗的患者的腹泻管理

  1.必须口服或在适当时通过肠外输液补充水分;

  2.如果大容量腹泻,患者可能迅速脱水,造成肾前损害甚至发生休克。


饮食管理:急性和慢性腹泻期间的营养策略

  1.避免刺激性、过敏性、交渗性食品以及过冷、过热、产气性食物;

  2.避免食用辣椒等香料,咖啡、酒精等饮料,可能加重腹泻;

  3.减少不溶性纤维的摄取;

  4.化疗期间出现腹泻的患者,应避免牛奶和乳制品;

  5.坚持少量多餐;

  6.选择易消化、少渣、少纤维素、低油脂的食物;

  7.坚持补充足够的液体,如水、稀饭、淡茶、清汤等;

  8.鼓励多食富含维生素的食物, 注意复合维生素B和维生素C的补充;

  9.多食蔬菜、水果, 增强机体抵抗力;

  10.谷氨酰胺有助于缩短病程,可考虑使用;

  11.肠道菌群调整在某些轻症病人可能有意义,不推荐于重症患者;

  12.重症患者可考虑短期应用糖皮质激素,以减轻中毒症状。


卫生管理,肿瘤患者抵抗力低下更应注意

  1.口腔护理:使用口泰和5%碳酸氢钠液于饭前、饭后及临睡前漱口;如果发生口腔感染/黏膜溃疡, 可用维生素E涂于患处,一般在饭后或睡前用药。

  2.肛周皮肤护理:腹泻常造成肛门或肛周皮肤损害, 呈现糜烂、溃疡、脓肿甚至败血症;每次便后及临睡前用1∶5000高锰酸钾溶液清洗肛门或坐浴;肛周涂抗生素油膏。

  3.做好卫生宣教,患者及家属学习相关的健康教育知识。


参考文献

[1] Diarrhoea in adult cancer patients: ESMO Clinical Practice Guidelines. 欧洲肿瘤内科学会(ESMO,European Society for Medical Oncology) Ann Oncol. 2018 Jun 21.

[2] Guidance on the management of diarrhoea during cancer chemotherapy. 国外肿瘤科相关专家小组(统称)Lancet Oncol. 2014 Sep;15(10):e447-60.

[3] 林会英. 癌症病人腹泻原因分析及其护理[J]. 河南外科学杂志, 2007, 13(6):113-114.

[4] 赵书元, 姬平. 91例癌相关腹泻的原因分析及护理对策.实用护理杂志, 1995, 15(1):25 .

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关键词

腹泻 肿瘤 抵抗力低下 放射治疗

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