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术后残留癌细胞,如何“斩草除根”?

2020年05月02日 作者:美中嘉和肿瘤防治科普团队

所属类型

肝癌

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很多人以为,癌症切除后,癌细胞也就斩草除根了。这往往是个美好的期望。癌症的治疗方式多种多样,有一部分患者,术后还是需要继续治疗的,否则容易复发。


医生做手术时候,只能够切除肉眼看得见的癌症肿块,并且清扫癌症周围的淋巴组织。而单个的癌细胞直径达到微米级别,比头发丝细得多,肉眼根本看不见。直径1立方厘米左右的肿瘤团块,大概有10的9次方细胞,也就是10亿个癌细胞。甚至很多中晚期患者,肉眼残留组织也无法完全清理干净,留下的隐患很大。


可通过什么方法检测体内残留的癌细胞?CT和核磁共振等影像学检查只能发现几毫米的肿瘤团块,对于更小的肿瘤组织,或残留的癌细胞,影像学可能发现不了,或者发现迹象,无法下定论。那么还可通过外周血的循环肿瘤细胞检测?这里的循环肿瘤细胞是指进入人体外周血的肿瘤细胞,对于患者预后判断、疗效评价和个体化治疗都有着重要的指导作用。有医学机构做过研究,术前如果在外周血里面发现了循环肿瘤细胞,做完手术后,应该无法检测到循环肿瘤细胞。如果术后还能持续地检测到肿瘤细胞,说明体内残留的癌细胞较多。当务之急,要将这些残留癌细胞“斩草除根”,而不是等待它们“漂流”之后在身体某处“安营扎寨”。

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圆圈处为手术切除部位,从影像上看不到残留,但尚存癌细胞


此次参加多学科会诊的患者王先生,目前51岁,具有乙肝病史和肝癌家族史,属于易患肝癌的高危人群。五年前,体检中发现肝脏占位,做核磁共振后确诊为肝癌。先后进行过6次介入治疗和射波刀治疗,病情获得一定程度的控制。2020年春,复诊时发现肿瘤增大,遂进行右肝肿瘤切除术,术中发现肿瘤侵犯右侧膈肌、后腹膜、右肾包膜、右肾上腺及右侧肾脏,且下腔静脉旁有较多的转移结节,所以外科医生无法完全切除可见肿瘤。


外科医生的手术虽切除肉眼残留组织,但癌细胞无法“斩草除根”。王先生和家属担心术后复发,所以参加美中嘉和国际多学科会诊,希望寻找到遏制肿瘤复发的有效途径。且看美中嘉和国际多学科会诊专家团将制定何种精准方案。

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会诊纪实


国际多学科会诊,为患者制定“一人一方案”,其合理化和个性化的诊疗能提升患者生存率,缩短患者诊断和治疗等待时间,同时避免多处问诊、重复检查带来的费用和负担。


会诊开始,与会专家全面、完整地了解了患者的病历、影像等资料,仔细倾听了患者及家属提出的疑问及诉求,随后,针对患者病情及诉求,来自中、外的肿瘤内科、放疗科、影像科、物理师、技师、护理人员等几十人的医疗队伍,开启了此次的多学科会诊。


患者病历


诊断:肝癌,Child Pugh A;乙肝

病情介绍:患者,男性,51岁


患者2015年体检发现肝占位,行MRI检查提示肝癌,先后行6次介入治疗。2016.7.20-7.25行肝脏病灶根治性射波刀治疗,46Gy/5fx。

2020年3月复查MRI肝右后叶下段可见类圆形信号,35*36mm,考虑较前增大。

2020.03.27行右肝肿瘤切除术。术中见肿块侵犯右侧膈肌、后腹膜、右肾包膜、右肾上腺及右侧肾脏,下腔静脉旁有较多转移结节(R2)。由于肿瘤侵犯膈肌和右肾包膜,膈肌肿瘤侵犯处及右肾处予以银夹标记。术后病理:肝右叶肝细胞癌,5*3.5cm,周边有纤细包膜,有出血坏死,肿瘤邻近肝切缘,粗梁型,III级,MVI分级=M2;慢性肝炎G2S3。

现患者一般情况可,食纳睡眠可,大小便正常,体重稳定。

查体:ECOG 1,皮肤无黄染,腹部软,无压痛及反跳痛。

既往史:2010年诊断乙肝,药物控制中。无高血压、糖尿病病史。亲哥肝癌过世。


讨论时刻

观点一:术后是否切除干净,无残留?

该患者术中见肿块侵犯右侧膈肌、后腹膜、右肾包膜、右肾上腺及右侧肾脏,下腔静脉旁有较多转移结节,所以外科医生无法完全切除可见肿瘤(R2)。对于膈肌肿瘤侵犯处及右肾处,虽然切除,但还是高危部位,手术医生已经用银夹做出标记,以便放疗医生在这些部位进行照射,从而杀灭残留的癌细胞。

Q

外科手术RO、R1、R2切除,是什么意思?

R0是指切缘无肉眼或显微镜下肿瘤残留(切缘阴性);R1指显微镜下肿瘤残留(切缘阳性);R2是指有肉眼肿瘤残留(切缘阳性)。

考虑该患者术后未切除干净,还有残留的癌细胞,建议后续治疗。但在制定综合治疗方案前,建议患者做一个PET/CT,以便排除远处转移。

术后如何巩固治疗?

无论是中国指南还是美国指南,均推荐放疗为局部晚期肝癌的有效治疗手段。美国NCCN肝癌诊治指南,自2013年起更是推荐:肝癌患者无论肿瘤位于何处,都适合外照射放疗。


对于肝癌手术切缘不足的肝细胞癌患者,放疗可以弥补手术的不足,使其达到与根治术类似的疗效。该患者未达到R0切除,所以局部治疗显得尤为重要。

MDT-肝癌-残留癌细胞-会诊分析病情.png

目前的临床研究显示,肝功能Child-Pugh A的患者行三维适形放疗(3DCRT)时,常规分割放疗的全肝耐受量为28~30 Gy,或V30<60%,非常规分割放疗的全肝耐受量为23 Gy(每次分割剂量4~8 Gy);体部立体定向放疗(SBRT)时,当正常肝体积>700 ml,分割剂量应<15 Gy×3 分次,或正常肝体积>800 ml,分割剂量<18 Gy×3 分次。但该患者之前做过射波刀治疗,所以要关注原先放疗计划的靶区剂量情况,以及正常组织限量情况,以保证再次放疗的安全性。


观点二:是否要用到靶向治疗?

对于中晚期的肝癌患者,索拉非尼是一线全身标准靶向治疗药物,所以专家们建议加入索拉非尼。索拉非尼是一种多靶点、多激酶抑制剂,它可以通过抑制RAF/MEK/ERK信号传导通路,直接抑制肿瘤生长;通过抑制VEGFR和PDGFR而阻断肿瘤新生血管的形成,间接抑制肿瘤细胞的生长,被FDA批准用于治疗晚期原发性肝癌的一线用药。


虽然索拉非尼治疗肿瘤的效果显著,但在服用过程中常会出现皮肤毒性、血压升高、出血、胃肠道反应等副作用。不过患者们不必过于担心,只要采取有针对性的干预措施,这些症状是会减轻的。


会诊结论

经过详细讨论,会诊专家给出如下意见:


建议完善PET-CT检查,判断是否远处转移;行放疗,关注原先放疗计划,保证此次治疗的安全;建议行靶向治疗。

MDT-肝癌-残留癌细胞-会诊报告.png


肝癌可以说是中国特色病。全球每年大约有80万的新发肝癌患者,其中中国占了43万。肝癌术后癌细胞残留并非束手无策,选择好的综合治疗,可延长肝癌患者的生存期。


文章审较:张凤娇医生    影像供图:温阿明医生

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傅深 教授

国际多学科会诊组长

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关键词

肝癌 肝癌术后残留 肝癌治疗

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