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保乳术后,一定要做哪种治疗?否则无法根治!

2020年03月07日 作者:美中嘉和肿瘤防治科普团队

所属类型

乳腺癌

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以往,患乳腺癌后为防止复发,往往采用手术切除,简单粗暴地将癌细胞连根拔起,将土壤一并清除,以免留下复发的隐患。所以,即便乳腺癌只有小酸枣一般大,为保险起见,也需要把整侧乳房切除。


随着医疗技术的发展,对于早期乳腺癌患者,目前流行的治疗理念是能保乳尽量保,再通过“组合拳”的治疗手段,进行癌细胞的最大程度清除,避免以前那样把整侧乳房都切除。同时,关注患者的心理和社会回归问题,从以往的“以病为中心”转向“以人为中心”。

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划圈处为右乳保乳术后瘤床

孙女士尚处于女人30多岁的花样年华,洗澡时触摸右乳,发现乳头下方黄豆大小的肿块。于是,到医院做了彩超+穿刺,发现患了右乳浸润癌,所幸还是早期。在外科医生建议下,做了右乳保乳术。因保乳术没有将癌细胞周围的“土壤”一并移除,王女士担心术后复发,于是求助于美中嘉和国际多学科会诊专家团,希望寻求术后治疗方案,彻底阻止乳腺癌“死灰复燃”。一起来看专家们会给出怎样的治疗建议?


会诊纪实

国际多学科会诊,为患者制定“一人一方案”,其合理化和个性化的诊疗能提升患者生存率,缩短患者诊断和治疗等待时间,同时避免多处问诊、重复检查带来的费用和负担。


会诊开始,与会专家全面、完整地了解了患者的病历、影像等资料,仔细倾听了患者及家属提出的疑问及诉求,随后,针对患者病情及诉求,来自中、外的肿瘤内科、放疗科、影像科、物理师、技师、护理人员等几十人的医疗队伍,开启了此次的多学科会诊。

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患者病历

诊断:右乳保乳术后pT1N0M0,luminal B

病情介绍:患者,女性,38岁


2019.7自觉右乳乳头下方肿块,黄豆大小,遂就诊。

2019.8.20乳腺彩超提示:右乳下方结节,20*16mm,外上,7*4.5mm;腋窝无肿大淋巴结。2019.8.29穿刺提示:右乳浸润癌。病理诊断:右乳外上:乳腺病伴纤维腺瘤及导管扩张,局部导管上皮增生。右乳下方:导管内癌(高级别);部分IDC,III级,局部鳞状分化,肿瘤浸润程度分级II级,癌周乳腺:乳腺病伴纤维腺瘤,间质大量炎性细胞浸润,见钙化。脉管内癌栓+,神经周围癌浸润-,IHC:ER 20%+,PR-,Her2 2+,Ki67 80%。肿瘤为微创标本,大小无法判断。

2019.9.5行右乳保乳+前哨淋巴结活检,2019.9.5术后病理:扩大腺叶切除+右腋窝前哨淋巴结标本:右乳导管内癌(高级别),部位为浸润性导管癌III级,局部伴鳞状分化(微创术后),腺叶内见少量肿瘤残留伴炎性肉芽肿性改变。3、6、9、12点切缘未见肿瘤累及。癌周乳腺:乳腺病伴纤维腺瘤、导管扩张及大汗腺化生。脉管内癌浸润-,神经侵犯-,腋窝前哨未见肿瘤转移 0/9。FISH检测,Her2阴性。

术后于2019.9-2020.2.4化疗8周期。2020.2.26开始口服他莫昔芬,余无不适。

为行放疗看诊,一般情况可,体重增加约6公斤。

月经生育史:14岁初潮,平素月经规律,末次月经2020.12.16,怀孕3次1孩。


查体:右乳呈术后改变,右上肢上抬可

辅助检查:血常规、肝功能、肾功能均正常。


讨论时刻

观点一:保乳术后,为什么一定要放疗?

研究显示,保乳术后接受全乳放疗与不接受放疗相比,能够降低2/3的局部复发率,因此对于绝大多数早期乳腺癌患者,放疗是局部手术后必要的后续治疗手段,能够提高保乳手术的成功率,并有效延长患者的生存。


欧美国家的保乳术后放疗患者的5年生存率是91.6%~97.5%,国内以上海为例,近日公布一组保乳术后放疗患者的疗效数据,显示患者5年总生存率为97%、局部控制率为98%,达到与乳房根治术同等的治疗效果。


所以该患者保乳术后,建议放疗。


观点二:采取何种放疗方式?

美国MD安德森指南显示,>40岁推荐大分割放疗,小于40岁也可考虑大分割。

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目前, 乳腺癌保乳术联合大分割放疗已成为早期乳腺癌治疗的新模式。大分割放疗疗程时间短、成本更低,能够控制乳房外形受治疗的影响程度,达到功能、美学、经济的三重理想控制。多项经典随机对照研究长期随访结果表明,全乳腺大分割放疗是有效和安全的。


大分割是单次剂量大于常规剂量(2Gy/次)的放疗分割方式,而放疗总剂量和放疗次数低于常规分割,这样既可以缩短治疗时间,又不减少相对生物总量,并有可能提高疗效。根据肿瘤的放射生物学特性,放疗剂量的分割方法主要取决于肿瘤组织的α/β值。临床研究表明乳腺癌的α/β值比一般肿瘤更低。Yarnold等的研究推算出乳腺癌对单次剂量敏感性的α/β值约为4.1Gy,与晚期正常组织的3.6Gy相近。Qi等总结一系列乳腺癌放疗的大型随机临床研究,得出乳腺癌的α/β值为2.9Gy,而正常乳腺组织的α/β值约为3.1Gy。在START研究的10年结果后,对RMH/GOC和START A研究的荟萃分析提供了调整后的α/β值,局部复发的乳腺癌组织为3.5Gy,正常反应乳腺组织为3.1Gy。因此乳腺癌采用全乳腺大分割放疗,肿瘤组织达到相同的有效生物剂量时,大分割放疗并不会明显增加晚反应组织的放疗损伤,也保持了乳房的美学功能。


乳腺癌保乳术后标准放疗需5~6周时间,住院时间长、花费高,常规分割全乳放疗费用的主要组成部分是放疗次数相关的费用。一项美国亚利桑那州梅奥诊所的乳腺癌放疗成本回顾性分析报道了大分割全乳放疗的成本效应,结果指出,同种治疗技术下,大分割放疗费用比常规分割低大约40%。大分割全乳放疗不但缩短了治疗总时间,更重要的是节约了医疗资源,减少了患者的治疗费用、等候时间和交通费用等,具有较大的经济意义。

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观点三:是否采用内分泌治疗?

此乳腺癌患者属Luminal B型,雌激素受体(ER)阳性,人表皮生长因子受体(Her2)为阴性,适合接受内分泌治疗。


可口服内分泌药物联合卵巢功能抑制治疗。研究表明受体阳性的绝经前早期乳腺癌患者,无论是否存在淋巴结转移,卵巢去势均可提高生存率。


会诊结论

经过详细讨论,会诊专家给出如下意见:


放疗+内分泌治疗

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采用手术+放疗的“组合拳”,可以不让患者因疾病失去乳房。对于绝大多数早期乳腺癌患者,放疗是局部手术后必要的后续治疗手段。而当乳腺肿瘤多发或体积较大时,做全切手术就是高概率的事情。所以尽早发现、尽早治疗才是王道。


文章审较:王斌医生    影像供图:温阿明医生

美中嘉和国际多学科会诊专家团队


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傅深 教授 国际多学科会诊组长

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美中嘉和国际多学科会诊


多学科会诊(简称MDT,Multi-Disciplinary Treatment)是由多个学科的专家通过讨论,共同为患者制定个性化诊疗方案的一种方法,尤其适用于肿瘤等复杂疾病的诊疗。是美国MD安德森癌症中心首先倡导并推广,对提高患者治疗效果行之有效的诊疗方式。


美中嘉和国际多学科会诊集合了上海美中嘉和肿瘤门诊部、新加坡泰和国际医院等的专家资源,致力于为肿瘤患者提供专业、严谨、高质量的个性化诊疗方案。


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