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“难治”的三阴性乳腺遭遇复发转移后,该如何治疗? | 美中嘉和国际多学科会诊实录

2020年02月13日 作者:美中嘉和肿瘤防治科普团队

所属类型

乳腺癌

肿瘤的分型有很多种,患者们或多或少也会讨论过哪种分型好治,哪种不好治。乳腺癌患者也一定听说过“三阴乳腺癌不太好治”的说法,其实我们很难定论哪种分型更好治,因为影响肿瘤治疗效果的因素除了病理分型外还有很多。不过,三阴性乳腺癌的肿瘤异质性高,与其他分型比,临床上确实有复发高、转移早和预后差等特点[1]。


但这也并不意味着三阴乳腺癌的患者要悲观,即使是大家口中“难治”的三阴性乳腺癌发生了复发和转移,也不等于无计可施。

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近期,一位IV期的三阴乳腺癌患者经历过肿瘤转移与复发,使用过化疗、靶向治疗、中医药治疗,目前患者主诉背部疼痛,止痛药控制不佳,希望在美中嘉和能获得更好的治疗,缓解疾病带来的痛苦。


会诊纪实

会诊开始,与会专家全面、完整地了解了患者的病历、影像等资料,仔细倾听了患者及家属提出的疑问及诉求,随后,针对患者病情及诉求,来自肿瘤内科、放疗科、影像科、物理师、技师、护理人员等不同科室专家和医护人员,开启了此次的多学科会诊。


患者病例

诊断:右乳腺癌术后伴双肺、胸骨转移化疗后,IV期,三阴性;乙肝病史

病情介绍:患者女性, 31岁。


患者2016/8因发现右乳肿块就诊,2016/8/24局麻下行右乳肿物切除术,术后病理:(右乳腺内上象限)浸润性导管癌,非特殊型,组织学III级,部分印戒细胞分化,癌组织累及脂肪,未见明确脉管癌栓,间质内浸润淋巴细胞约10%,IHC:ER<1%, PR<1%, HER2 1+, Ki67 80%+, P53 <1%, CK5/6 80%, EGFR 70%。2016/9/26术后给予TAC方案(紫杉醇240mgD1+表柔比星110mgD1+CTX 1.0)方案化疗4周期,化疗期间同时给予戈舍瑞林每4周一次进行卵巢保护。

2017/1/9行右乳癌改良根治术,术后病理:(右乳腺)疤痕局部见浸润性癌组织,化疗反应符合Ia,见可疑淋巴管癌栓;乳头(-)、外上(-)、外下(-)、内下(-);区域淋巴结:“腋尖”0/3,“肌间”0/1,“前哨”0/3,“腋下”0/11;IHC:ER<1%, PR<1%, HER2 1+, Ki67 75%+, P53 <1%, CK5/6 75%, EGFR 70%.术后行TAC方案化疗2周期,化疗期间患者诉已发现胸骨处隆起,未予检查。

2017/6复查肿瘤双肺及胸部复发,予以中药治疗。2017/12病情评估:右侧胸壁局部软组织增厚并多发结节样隆起,双肺多发结节转移灶。2018/1/23起行化疗6周期,具体方案为:贝伐单抗400mgD0+吉西他滨1.6D1,8+顺铂40mgD1-3,q21d,末次化疗时间2018/5/31.期间出现III度肝功能损害及III度胃肠道反应。2018/3/12及2018/5/5病情评估肺内病灶较前缩小。2018/6/22起行贝伐单抗400mg,q21d靶向治疗4周期,末次治疗时间为2018/8/28,2018/8/6病情评估:SD(双肺转移灶较前略增大),2018/10/15病情评估:肺部转移灶略增大。

2018/10/16起行3周期化疗,具体方案为:卡铂600mg+长春瑞滨100mg,末次化疗时间2018/12/13,患者出现III度胃肠道反应,呕吐不止,暂停化疗。2018/12/13起口服阿帕替尼靶向药物。2019/1/24 双肺小结节较前好转。

2019/1/10基因检测:PD-L1(TPS=2%)低表达,TMB 5个/Mb,低肿瘤突变负荷,微卫星稳定。EGFR,KRAS,HER2,ALK,MET,ROS1,NTRK,BRCA1/2均无突变。


目前患者主诉咳嗽,背部疼痛,止痛药控制不佳。

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讨论时刻

对于患者下一步的治疗方案,结合患者之前的治疗经历,专家组提出以下几种方案:

1. 继续阿帕替尼治疗

患者从2018年12月13日起,口服阿帕替尼靶向药物,期间病情稳定,2019年1月24日检查结果显示双肺小结节较前好转,可以说该方案对患者来说有一定效果,专家提出可考虑继续行该药治疗。


2. 免疫治疗联合化疗

因为患者为三阴性乳腺癌术后多处复发,因此后续的治疗方案还是以全身性的治疗方案为主,比如免疫治疗和化疗。


可选方案:

(1)PD-L1抑制剂Atezolizumab联合艾日布林

目前Impassion 130研究发现PD-L1抑制剂Atezolizumab(Tecentriq,T药,国内未上市)联合Nab-Paclitaxel(白蛋白结合型紫杉醇)治疗三阴性乳腺癌患者可带来生存获益。


IMpassion130研究纳入900多例三阴性乳腺癌患者,随机分配到Atezolizumab或安慰剂加一线白蛋白结合型紫杉醇化疗组。研究结果显示,Atezolizumab组与无进展生存期(PFS)提高20%相关(Atezolizumab+化疗 vs 安慰剂+化疗:7.2个月 vs. 5.5个月)[2]。


但患者诉2016年术后行紫杉醇化疗时可能已出现骨转移,故考虑紫杉醇对患者疗效不佳。专家提出可以考虑使用Halaven(艾日布林,国内未上市)代替紫杉醇类药物,但目前暂无T药联合Halaven的三期临床实验数据支持。


(2)PD-1抑制剂Pebrolizumab联合希罗达

考虑到T药、艾日布林目前未在国内上市,专家还提出可考虑行Pebrolizumab(Keytruda, K药)联合希罗达治疗。


目前,关于免疫治疗联合化疗治疗三阴性乳腺癌的多项研究正在开展,除了上文提到的Atezolizumab+白蛋白结合型紫杉醇试验获得了令人鼓舞的结果外,一项Ib/II期临床研究(NCT02513472)中期结果显示,95例既往接受过多至二线化疗的转移性三阴乳腺癌患者接受K药(keytruda)+艾日布林治疗后,39名可评估患者的总缓解率(ORR)达到33.3%[3]。还有很多研究结果未出炉。


3. 寻找有效靶点

专家建议可以行第三代基因测序,检测数百个基因,寻找相关有效靶点,看是否能有更多的治疗选择。


4. 解决疼痛症状

患者提出目前背部的疼痛症状不能得到很好的控制,希望得到解决,专家提出建议患者行全身PET-CT评估,对于骨扫描提示的第9胸椎转移病灶,建议行局部放疗。


会诊结论

经过国际会诊讨论,给出患者以下结论:


1.全身PET-CT检查,可行第三代基因测序。

2.全身治疗方案:暂行阿帕替尼靶向治疗,若病情进展,建议考虑于新加坡泰和国际医院行T药联合艾日布林方案治疗,亦可于国内行K药联合希罗达方案治疗。

3.行第9 胸椎转移病灶局部姑息放疗。


中国乳腺癌的5年生存率已达到83.2%,正逐渐成为一种慢性病,不论三阴性乳腺癌比其他分型难治亦或好治,积极地规范治疗才是实现更好生存的最佳途径。


希望每位患者:心无旁骛,积极治疗。


美中嘉和国际多学科会诊

多学科会诊(简称MDT,Multi-Disciplinary Treatment)是由多个学科的专家通过讨论,共同为患者制定个性化诊疗方案的一种方法,尤其适用于肿瘤等复杂疾病的诊疗。是美国肿瘤专科多年排名第一的MD安德森癌症中心最先倡导并推广,对提高患者治疗效果行之有效的诊疗方式。

美中嘉和国际多学科会诊集合了上海美中嘉和肿瘤门诊部、新加坡泰和国际医院、美国MD安德森等的专家资源,致力于为肿瘤患者提供专业、严谨、高质量的个性化诊疗方案。


参考文献

[1] 刘子梅, 沈赞. 三阴性乳腺癌靶向治疗最新进展[J]. 中国癌症杂志, 2017, 27(1):36-40.

[2] Schmid P , Adams S , Rugo H S , et al. Atezolizumab and Nab-Paclitaxel in Advanced Triple-Negative Breast Cancer[J]. New England Journal of Medicine, 2018.

[3] Interim Results from Phase 1b/2 Study Evaluating the Combination of Merck’s KEYTRUDA® (pembrolizumab) and Eisai’s HALAVEN® (eribulin mesylate) Injection in Metastatic Triple-Negative Breast Cancer Presented at 2016 SABCS https://www.mrknewsroom.com/news-release/oncology-newsroom/interim-results-phase-1b2-study-evaluating-combination-mercks-keytrud

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