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肿瘤一刀切≠痊愈 2处转移如何带瘤生存?

2019年10月12日 作者:美中嘉和肿瘤防治科普官鬼

所属类型

肝癌

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患癌部位一刀切之后,不少患者检查肿瘤标志物都恢复正常,往往以为康复了。但癌的英文名为Cancer,本义为“螃蟹”,癌症如螃蟹一般,脚爪向周围横行伸出,即便断了也能重生,极具侵犯性。以乙肝演变的肝癌为例,切除只是治疗的一部分,很多病人有肝炎、肝硬化,此基础并未改变,一旦碰到合适的时机就会死灰复燃。


肝炎的患者只有一小部分能够转变成肝癌,可是从肝癌的实践解剖和手术来看,国内有90%的肝癌患者都感染过乙肝病毒。中国大概有10%的人成为了乙肝病毒携带者,大概1.2亿人。肝炎通过几年或许十几年时刻有5%-20%左右会开展为肝硬化,得了肝硬化后发作肝癌的危险性就显著增加了,其间有大概50%的肝硬化患者最终发展为肝癌。

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红圈处为肝癌骨转移

李奶奶现已古稀之年,有20多年的乙肝病史。去年出现咳血,做了体检,发现甲胎蛋白数值异常,结合B超和PET/CT检测,被确诊为肝癌。随即进行特殊肝段切除术,才过了2个月,即发现肾上腺转移,不得已又进行了2次手术扩大切除范围。一年过去了,目前,被骨转移及肾转移困扰。李奶奶及子女担心肝癌继续转移恶化,希望通过综合治疗控制病情,并获得较好的生活质量,一起来看美中嘉和国际多学科会诊专家们会给出怎样的治疗建议?

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会诊纪实

国际多学科会诊,为患者制定“一人一方案”,其合理化和个性化的诊疗能提升患者生存率,缩短患者诊断和治疗等待时间,同时避免多处问诊、重复检查带来的费用和负担。

 

会诊开始,与会专家全面、完整地了解了患者的病历、影像等资料,仔细倾听了患者及家属提出的疑问及诉求,随后,针对患者病情及诉求,来自中、外的肿瘤内科、放疗科、影像科、物理师、技师、护理人员等几十人的医疗队伍,开启了此次的多学科会诊。

 

患者病例

诊断:肝细胞癌综合治疗后骨、肾上腺转移

病情介绍:患者,女性,73岁。

 

2018年5月,无明显诱因出现“咳血”, 甲胎蛋白(AFP)466.2ug/L。B超+PET/CT检查,结合病史,考虑肝癌。

2018年6月,行介入治疗一次,术后甲胎蛋白(AFP)7.67ug/L。

2018年7月,行特殊肝段切除术,术后病理:HCC(实体型),II级,MVI分级 M1(低风险组)。

2018年9月,因“右肾上腺转移”行伽马刀。

2019年5月,再次手术(术中诊断肝癌术后复发),肿瘤位于S3(1.5*1*1cm),S5(1.2*1*1cm)。

2019年6月,因甲胎蛋白(AFP)升高,再次介入治疗1次。

2019年7月,出现左侧坐骨神经痛,偶有背痛,按“腰椎间盘突出”对症治疗,效果欠佳。

2019年9月,PET/CT检查,示T5椎体及右侧附件骨、骶骨左侧耳状面骨转移,双侧肾上腺增生并右侧肾上腺内侧肢腺瘤。

2019年9月,免疫治疗2次(卡瑞利珠单抗),同时予泽泰抗骨转移。磁共振检查示:肝癌术后,肝左叶多发转移灶,右侧肾上腺结节转移灶。

 

既往病史:20多年的乙肝病史。

 

近一周来出现左侧下胸壁阵发性刺痛,由背部向前放射,呼吸时明显,无胸闷、气急,伴有左下肢及骶尾部疼痛。疼痛值NRS为6分。排尿排便正常,体重减轻约2公斤。


讨论时刻

肝癌骨转移,如何防止截瘫风险?


目前该患者,第5胸椎椎体及右侧附件骨、骶骨左侧耳状面骨转移。椎骨转移若引起骨折,容易压迫到脊髓,导致脊髓损伤,严重的会导致截瘫;骨转移疼痛的产生是由于转移的肿瘤破坏了骨骼,产生的病理性骨折以及肿块压迫和侵犯神经所致的,而且骨转移癌会破坏骨头的受力结构,一旦患者有相应动作就会引发剧烈的疼痛。

 

防止截瘫和减轻疼痛,可做骨水泥填充术,达成椎体成形或内固定。

 

骨水泥是一种磷酸钙。磷酸钙骨水泥(CPC)又叫自固化磷酸钙。主要由磷酸钙粉末和液相(蒸馏水、溶液、血液)组成。当两者混合成浆体后,在短时间内及一定的生理环境(37度,湿度100%)下发生水化凝固,最终的产物是骨骼的主要成分----羟基磷灰石。

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骨水泥填充治疗时,骨水泥聚合产生的高温对肿瘤细胞及痛觉神经末梢细胞的破坏起到一种永久性的消融作用,其次,注入骨水泥能提高骨质的生物力学性能,固定纤维骨折,减少骨质断端的微小移位,消除了组织间的挤压、摩擦作用,减轻的对神经末梢的刺激。再则,骨水泥阻断了局部组织的血供对肿瘤细胞及痛觉末梢。因此,骨水泥填充术对转移性骨肿瘤具有良好的止痛效果。除此之外,骨水泥植入时的高温足以直接杀灭肿瘤细胞达到肿瘤治疗的目的。

 

是否可用全身化疗?或局部放疗?

一般复发转移的恶性肿瘤,可采用化疗,不仅对原发肿瘤局部有杀灭作用,而且可以控制远处的转移病灶。但肝癌对化疗不敏感,且患者身体较虚弱,不建议全身化疗。

 

但实施骨水泥术后,可配合放射治疗。放疗能缓解80%的骨转移引起的疼痛,还能预防骨转移部位的骨折,恢复或缓解对脊髓的压迫,预防或恢复病人的截瘫,极大提升患者的生活质量。并且放疗费用低廉,是理性的治疗骨转移及骨转移引起的疼痛的手段。


是否继续免疫治疗?

在晚期进展期肝癌的治疗中,免疫治疗的地位越来越突出。免疫疗法PD-1的横空出世,使晚期肝癌患者获益颇多。该患者目前已采用免疫治疗卡瑞利珠单抗2次,可继续采用PD-1治疗。


待2月后,复查评估全身治疗效果,再考虑是否联合靶向治疗——索拉菲尼或乐伐替尼。据2019ESMO的最新临床研究表明,联合治疗肝细胞癌效果优于单药治疗。研究显示,104名患者入组仑伐替尼与帕博利珠单抗联合治疗试验,其中61名患者接受联合治疗并记录结果与单治疗效果进行对比。在11.7个月的追踪期内,联合治疗的总体应答率为44.8%,明显优于单治疗组(24.1%),但是62.7%的患者出现严重不良反应。综上,仑伐替尼与帕博利珠单抗联合治疗是不可切除肝细胞癌十分有潜力的治疗手段。

 

目前因患者身体较虚弱,而联合免疫治疗和靶向治疗的药物副作用大,所以暂时只考虑先用免疫治疗。

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本图反映该患者不同治疗方式下的身体机能及甲胎蛋白(AFP)水平变化。甲胎蛋白(AFP)是目前临床上应用最广泛的诊断肝癌的血液学指标,可用于肝癌治疗后的疗效监测以及患者随访。


如何缓解癌痛,提升生活质量?

该患者的癌痛类型属神经病理性疼痛,可采用加巴喷丁(gabapentin)或加巴喷丁联合药物吗啡。加巴喷丁是治疗神经病理性疼痛的较为有效的药物。研究表明加巴喷丁可作用于脊髓背角神经原突触后钙离子通道,从而阻断了神经病理性疼痛产生的过程。

 

另外,骨水泥和放疗也可缓解疼痛。

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会诊结论

经过详细讨论,会诊专家给出如下意见:


1、行骨水泥后开始局部放疗

2、继续免疫治疗,再考虑是否靶向治疗。


根据共识,慢性乙肝病毒感染是我国肝癌的最主要病因,约85%的肝细胞癌患者携带乙肝病毒感染标志,可见厉害程度。临床上常见肝癌病人会经历“急性肝炎-慢性肝炎-肝硬化-肝癌”的发病过程。虽然肝癌不传染,但肝癌致病因素乙肝病毒可以通过输血、性和母子婴等方式传播。所以,要防治肝癌,最重要的一步就是防治肝炎!


文章审较:王斌医生


美中嘉和国际多学科会诊专家团队


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傅 深

多学科会诊组长

教授


上海专家组:

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广州专家组:

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新加坡专家组:

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美中嘉和国际多学科会诊

多学科会诊(简称MDT,Multi-Disciplinary Treatment)是由多个学科的专家通过讨论,共同为患者制定个性化诊疗方案的一种方法,尤其适用于肿瘤等复杂疾病的诊疗。是美国肿瘤专科多年排名第一的MD安德森癌症中心最先倡导并推广,对提高患者治疗效果行之有效的诊疗方式。


美中嘉和国际多学科会诊集合了上海美中嘉和肿瘤门诊部、新加坡泰和国际医院、美国MD安德森癌症中心等的专家资源,致力于为肿瘤患者提供专业、严谨、高质量的个性化诊疗方案。


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关键词

肝癌骨转移 2处骨转移

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