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肝癌消融治疗

2018年06月03日

所属类型

肝癌

  原发性肝细胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC)是临床最常见的恶性肿瘤之一, 发病率居全球第5位。 在我国,肝癌在男性和女性中的发病率分别居所有恶性肿瘤的第3位和第5位, 死亡率分别居第2位和第3位, 而且未来会呈现上升趋势。由于多数患者初诊时已处于中晚期, 手术切除率仅占20%-30%, 因此, 肝癌局部消融治疗近年来在肝癌治疗中的地位越来越重要。

  局部消融治疗是借助医学影像技术的引导对肿瘤靶向定位,局部采用物理或化学的方法直接杀灭肿瘤组织的一类治疗手段。主要包括射频消融(RFA)、微波消融(MWA)、冷冻治疗(Cryoablation)、高功率超声聚焦消融(HIFU)以及无水乙醇注射治疗(PEI);具有微创、安全、简便和易于多次治疗的特点。

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  射频消融(RFA):目前,射频消融技术已经被广泛应用于治疗全身多种器官的肿瘤。射频消融是一种肿瘤热疗方法,患者机体与射频发生器、电极针、和大的分散电极板形成回路,产生交流电场,使体内肿瘤细胞内的离子活动加剧相互摩擦产热,导致肿瘤细胞凝固性坏死。在灭杀肿瘤的同时,还能够达到止痛、降低激素分泌、增强机体免疫力等效果。射频消融是局部治疗肝癌安全有效的手段。射频消融开展时间较早,安全性高,临床大多用于中小肿瘤消融。其对于直径小于3.0cm的肝癌疗效已经得到充分肯定,甚至认为对于小肝癌可以替代传统手术。随着射频设备及治疗技术的发展,直径7cm左右的肿瘤也可以用射频消融进行治疗,但可能存在漏空效应,肿瘤残留和复发率较高也是常见问题。对于特殊部位的肝脏肿瘤,如肝门部、靠近膈肌或临近大血管、肠管的肿瘤,使用射频消融需谨慎。

  微波消融(MWA):目前的MRA技术以其热效率高、升温速度快、高温热场较均匀、凝固区坏死彻底、受血流影响小等优势得以在肝癌临床治疗中得到广泛的推广。微波消融主要靠微波热效应,引发细胞内外液中大量带电离子的剧烈震动,离子间的碰撞和摩擦产生大量热量,造成温度升高,使肿瘤组织凝固坏死。MRA适用于直径<5cm的单发肿瘤或最大直径<3cm的3个以内多发肿瘤。微波消融肿瘤速度快,临床常用于中小肿瘤及较大肿瘤治疗。对于前面提到的特殊部位的肝脏肿瘤,使用微波消融一样需谨慎。微波消融肝癌的完全消融率可达>90%,但复发率仍然不低,这个问题仍待解决。

  冷冻治疗(Cryoablation):影像引导下的氩氦刀靶向冷冻技术逐渐开展。氩氦刀的原理是利用低温造成肿瘤细胞的不可以冻伤,从而杀死癌细胞。氩氦刀冷冻消融多用于邻近骨骼及肝包膜部位的肝癌。同时治疗时,可以显著减少患者的疼痛。氩氙刀的缺点是如果肿块位置浅表,则容易冻伤皮肤,且无法对针道进行消融,术后出血风险高。冰冻消融较易产生冰冻休克等严重的致死性并发症,已经逐渐被淘汰。

  高功率超声聚焦消融(HIFU):通过超声的可视性、组织穿透性和聚焦性等物理特征,利用其加热效应、空化效应和机械效应,从体外定位,直接通过温度骤升破坏体内深部组织肿瘤组织。高功率超声聚焦消融除了直接杀伤肿瘤细胞外,还有温热效应(把温度控制在42-45℃),可以增加机体免疫功能。对于高功率超声聚焦消融的研究和应用,我国一直走在世界前列。不过与射频和微波消融相比,高功率超声聚焦消融的治疗过程较长,且对于边缘不规则的肿瘤,由于患者呼吸的移动,容易出现“脱靶”现象,影响疗效。基于以上原因,目前高功率超声聚焦消融并不作为主要治疗方法。

  无水乙醇注射治疗(PEI):无水乙醇经PEI术直接作用于肝癌肿瘤细胞使其变性、坏死。由于小肝癌肿块一般具有包膜,从而阻止乙醇向周围正常肝组织扩散。PEI具有操作简单、费用低的优点,对于<3cm的小肝癌疗效较好。Manabu等的报道PEI治疗HCC(<5cm)的1、3、5年生存率分别为95%、75%和59%。无水乙醇注射治疗约20余年前进入中国,也是在我国开展的最早的消融治疗方法。无水乙醇注射治疗的问题是即使对<3cm的小肿块,也需要4次以上的注射才能完成消融。且既往的研究显示与射频消融对比,肝癌治疗后,RFA和PEI的4年生存率分别为75%和57%。因此,PEI目前已经不作为常用的消融方法。

  在我国, 近年来随着各种消融技术的不断发展成熟, 局部消融治疗在原发性肝癌的治疗中应用愈加广泛. 然而, 如何有效地保证肿瘤的消融范围, 对于制定个体化的治疗方案及优化治疗的策略, 值得进一步深入研究. 目前多种消融方法均可结合TACE治疗, 以控制肿瘤血供, 缩减肿瘤体积, 提高消融疗效. 总体来看, 联合治疗是肝癌消融治疗的趋势, 尤其是对于肿瘤>3 cm或者多个肿瘤的患者.

  总之, 尽管肝癌消融治疗还存在着一些问题, 诸如控制复发率及并发症等, 但随着理论及技术的进一步研究发展, 其在肝癌的治疗中所起到的作用将愈加重要.

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关键词

原发性肝细胞癌 靶向定位

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